ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

При внезапно произошедшем тромбозе в зоне локализации атеросклеротической бляшки наступает острая окклюзия, приводящая к инфарктам, инсульт-тромбозам, гангрене нижних конечностей и т.п. Острая артериальная непроходимость может быть результатом воздействия как динамических (спазм сосудов), так и механических (эмболия и тромбоз) факторов. Динамическая непроходимость хорошо поддаётся консервативному лечению при применении сосудорасширяющих, обезболивающих средств и новокаиновых блокад.

Эмболэктомияпредусматривает удаление эмбола (оторвавшихся склерозированных створок клапанов, тромбов из полости сердца, пристеночных тромбов артерий и т.д.). Больным с острыми тромбозами артерий хирургическое лечение показано только при сегментарном поражении крупных артериальных стволов (аорты, подвздошных и бедренных артерий), в остальных случаях придерживаются консервативной терапии.

При сегментарном тромбозе крупных артериальных стволов показана интимтромбэкто-мия — удаление тромба вместе с внутренней оболочкой сосуда. Она предусматривает удаление из просвета сосуда склеротической бляшки, препятствующей нормальному кровотоку.

Основная задачаэкстренного хирургического лечения острой артериальной непроходимости магистральной артерии — удаление тромба или эмбола из артерии и восстановление нормального кровотока. Такую калечащую операцию, как ампутация конечности, применяют теперь только при явной её нежизнеспособности для устранения источника интоксикации организма продуктами распада тканей, при явлениях гангрены. Успехи хирургического лечения острых тромбозов и эмболии магистральных артерий в последнее десятилетие стали возможны благодаря ранней диагностике этих осложнений, применению антикоагулянтов и внедрению в практику баллонного катетера Фогэрти, а также организации специализированных сосудистых центров и подготовке ангиохирургов. Применяя катетер Фогэрти, можно произвести эмболэктомию, т.е. удалить тромб или эмбол из любой магистральной артерии. Катетер Фогэрти гибкий, напоминает мочеточниковый, с делениями, позволяющими контролировать уровень его введения в артерию (рис. 4-19).

На одном конце находится баллон из тонкой резины, на другом — павильон для соединения со шприцем. Через разрез в выделенной артерии катетер продвигают к месту окклюзии и «пробуравливают» эмбол или скопление тромбов. Вводимая затем через катетер жидкость (новокаин, физиологический раствор) в количестве 1—3 мл (в зависимости от диаметра артерии) раздувает баллон. При извлечении катетера из сосуда раздутый баллон увлекает за собой тромботические массы через разрез в артерии, вслед за ними появляется

292 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 4

О

V,,-,

Рис. 4-19. Катетер Фогэрти. а — с раздутым и спавшимся баллончиком, б — при чрезмерном раздувании баллончика интима может надорваться. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтмана. — Будапешт, 1981.)

Рис. 4-20. Схема эмболэктомии при помощикатетера Фогэрти. а — удаление эмбола, б — удаление дистально-го тромба. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтмана. — Будапешт, 1981.)

сильная струя крови, свидетельствующая о полной проходимости артерии. Иногда эту процедуру повторяют несколько раз, пока не будет уверенности в полной проходимости артерии. После восстановления кровотока на артерию накладывают сосудистый шов тонкой атравматичной иглой.

Раньше для удаления эмбола тяжелобольным приходилось производить большую операцию под наркозом со вскрытием брюшной полости, выделением и пережатием брюшного отдела аорты и подвздошных артерий. Только таким образом можно было произвести эмболэктомию. Больные очень тяжело переносили такую операцию, сопровождавшуюся высокой летальностью. Баллонный катетер позволяет выполнить эмболэктомию без больших технических трудностей под местной анестезией и при незначительной операционной травме — небольших разрезах в бедренных артериях справа и слева.

Этот метод особенно ценен при эмболии бифуркации аорты (рис. 4-20).

Эмбол почти всегда застревает в том месте, где происходит бифуркация сосуда или сужение его просвета. Типичные места оседания эмболов: межлестничное пространство шеи, место ответвления глубокой артерии плеча, область разделения плечевой артерии на лучевую и локтевую, зона бифуркации брюшной аорты, область разделения подвздошных артерий на наружную и внутреннюю, место ответвления глубокой артерии бедра, область разделения подколенной артерии на переднюю и заднюю большеберцовые.

Эмболэктомия относится к срочным операциям. Во избежание гангрены конечности эмболэктомию производят не позднее 6—8 ч после окклюзии просвета сосуда. Обычно используют катетер Фогэрти длиной 80 см и диаметром 1—3 мм. На закруглённом конце катетера располагается раздуваемый резиновый баллончик. Его противоположный конец насаживают на канюлю шприца, при помощи которого баллончик раздувают до нужной величины. Для придания катетеру ригидности во

Оперативная хирургия конечностей ♦ 293

время проведения его в просвет сосуда в катетер вводят мандрен.

Артерию обнажают послойным разрезом тканей по проекционной линии или окольным доступом в зоне расположения эмбола, выделяют путём «гидравлической препаровки» 1—2% раствором новокаина и берут на держалку.

Сосуд рассекают в поперечном направлении на 1/3 ширины или в продольном направлении (обычно артерия не кровоточит из-за об-турации просвета эмболом). Ретроградно проводят в разрез катетер Фогэрти, который должен проникнуть дальше зоны залегания эмбола, которая может определяться как некоторое препятствие. Из просвета катетера удаляют мандрен, раздувают баллончик до тех пор, пока он не станет слегка фиксировать катетер в просвете сосуда.

Начинают извлечение катетера, при этом баллончик выталкивает в разрез артерии эм-бол. Поскольку сосуд становится постепенно более узким в дистальном направлении, давление в баллончике следует уменьшать. В противном случае слишком большое растяжение батончика в сужающемся просвете сосуда может повредить его интиму и способствовать последующему тромбозу.

Катетер при неосторожном обращении может разорвать имеющийся в стенке артерии разрез. Вслед за удалением эмбола появляется пульсирующее кровотечение, которое прекращают наложением мягкого сосудистого зажима. При большой протяжённости эмбола может возникнуть необходимость проведения катетера в дистальном направлении — по току крови. Рана стенки артерии ушивается сосудистым швом.

Б. В. Петровским и М.Д. Князевым разработана операция, носящая название «эндартери-эктомия методом выворачивания с последующей реплантацией аутотрансплантата артерии».

При сильном атеросклеротическом поражении и тромбозе подвздошной артерии последнюю резецируют и с помощью специальной лопаточки изменённую внутреннюю оболочку вместе с тромботическими массами отделяют целиком от средней оболочки и удаляют; при этом сосуд выворачивают наизнанку. Затем артерию уже без поражённой внутренней оболочки и тромбов вворачивают обратно и помещают на прежнее место. Непрерывность подвздошной артерии восстанавливают сосудистым швом. Если по каким-то причинам

нельзя использовать в качестве трансплантата собственные сосуды больного, для замещения резецированной артерии применяют различные искусственные сосудистые протезы, изготовленные из синтетических материалов (дакрон, терилен, лавсан) (см. рис. 4-18).

ОПЕРАТИВНЫЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА