Методы разобщения соединительных вен

К настоящему времени доказана роль соединительных анастомозов в патологии венозного кровообращения (рис. 4-23).Методы разобщения соединительных вен стали широко разрабатывать лишь в последние годы. Эти методы базируются на прерывании патологического кровотока из глубоких магистральных вен в подкожные, что способствует разгрузке варикозно расширенных сосудов. Среди множества модификаций разобщения соединительных сосудов большее признание получила операция Линтона (1953).

Операции Линтона и Кокетта. Одна из основных целей хирурга, оперирующего больного с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, — ликвидировать или уменьшить надфасциальную венозную гипер-

296 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

— 2

Рис. 4-23. Схема венозного оттока от нижней конечности.1 — большая подкожная вена, 2 — малая подкожная вена, 3 — глубокие вены голени, 4 — соединительные вены, 5 — глубокая вена бедра, 6 — бедренная вена. (Из: Бура-ковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. — М., 1989.)

тензию, возникающую в результате недостаточности соединительных вен. Этой цели достигают разъединением поверхностной и глубокой венозной систем путём пересечения соединительных сосудов под фасцией (операция Лин-тона) или над ней (операция Кокетта).

В настоящее время можно считать общепринятой операцию Линтона. Субфасциальная перевязка перфорантных вен позволяет не только предотвратить прогрессирование трофических расстройств, но и добиться их регресса. В то же время эта операция сопровождается частыми гнойно-некротическими осложнениями со стороны раны, что значительно удлиняет сроки госпитального и амбулаторного лечения, а также существенно ухудшает его косметический результат.

Принципиальное различие между методиками Линтона и Кокетта заключается в том, что при способе Линтона операцию выполняют на соединительных венах, лежащих под фасцией и между мышцами, а при способе Кокетта — на венах, расположенных над фасцией. Лин-тон предупреждал, что соединительные вены нельзя отождествлять с перфорантными.

Соединительные вены соединяются с глубокими венами. Они проникают в мышцы через мышечные пространства и проходят вдоль внутренних мышечных фасциальных пласти-

ч |нок. Пег^ф^рантттые_вены — сосуды, проникающие через глубокую фасцию и соединяющиеся с поверхностными венами. Линтон считал, что все соединительные вены любого калибра и локализации могут быть проводниками извращённого кровотока и влиять на развитие синдрома хронической венозной недостаточности. Исходя из этого, он предложил субфасциальную перевязку всех соединительных вен, разделив их на четыре группы.

1. Перевязка задней большеберцовой вены.

2. Перевязка передней большеберцовой вены.

3. Перевязка малоберцовой вены.

4. Перевязка подколенной вены.

Для выявления соединительных вен каждой из этих групп автор рекомендовал четыре послойных разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции. По данным Линтона, медиальная группа соединительных вен бывает поражена в 80—90% случаев, латеральная — в 15%, передняя — в 5% случаев.

Техника операции. Через кожный разрез от внутренней лодыжки голени до внутреннего мыщелка большеберцовой кости выделяют на всём протяжении большую подкожную вену. Затем вскрывают фасцию голени, отделяют её от подлежащих мышц, последовательно перевязывают прободающие ветви, идущие к глубоким. Варикозно расширенные вены удаляют, операцию заканчивают восстановлением целостности фасциальных листков. Субфасциальная перевязка соединительных вен вполне приемлема и в случаях варикозного расширения малой подкожной вены (рис. 4-24, а).

Операция де Пальма

При выраженных трофических нарушениях можно использовать операцию де Пальма (1974). Вместо продольного разреза Линтона проводят несколько косых поперечных небольших разрезов по линиям, параллельным кожным складкам (рис. 4-24, б).

Существует другая точка зрения на патогенез варикозного расширения вен. X. Додд, Ф. Кокетт и И. Талъман считают, что ведущую роль в развитии тяжёлых расстройств при хронической венозной недостаточности играют прямые соединительные вены, расположенные в нижней трети голени. Их недостаточность ничем не компенсируется: здесь нет мышц, вены короткие, воспалительно-дегенеративный процесс быстро захватывает их стенки и клапаны. В то же время непрямые соединительные вены лежат между мощными мышечными пучками.

Рис. 4-24. Проекция кожного разреза на голени при операции Линтона (а) и схема разрезов для пересечения и перевязки перфорантных вен (указаны крестиками) приоперации Линтона в модификации де Пальма (б).(Из: Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. -М., 1989.)

Даже если возникает недостаточность этих вен, она нивелируется деятельностью мышц. Всем известный факт, что трофические расстройства в верхней половине голени отсутствуют, подтверждает эту точку зрения.

Методы перемещения вен и образования фасциального бандажа

Способ разобщения поверхностной и глубокой систем вен в местах патологического рефлюкса — современная модификация, предложенная B.C. Савельевым и Т.Д. Константиновым (1976). Операция состоит из двух этапов (рис. 4-25, а, б).

• Первый этап. Перевязывают большую подкожную вену проксимальнее её устьевых протоков с их сохранением. Ниже медиальной лодыжки вену мобилизуют на протяжении 5-7 см, все её притоки со стопы тщательно перевязывают, затем большую подкожную вену резецируют. То же самое производят с малой подкожной веной ниже и позади наружной лодыжки.

• Второй этап. В подколенной ямке перевязывают малую подкожную вену также проксимальнее своих устьевых притоков. По средней линии задней поверхности голени с отклонением разреза в нижней трети медиальнее внутреннего края ахиллова сухожилия от границы верхней и средней трети голени до стопы рассекают фасцию, оба её листка отсепаровывают до большеберцевой кости. Все выявленные

Оперативная хирургия конечностей -О- 297

Рис. 4-25. Операция разобщения поверхностной и глубокой венозных систем нижней конечности,а — первый этап операции: 1 — устье большой подкожной вены, 2 — притоки большой подкожной вены на стопе; б — второй этап операции: 3 — устье малой подкожной вены, 4 — перфоран-тные вены.

перфорантные вены пересекают и перевязывают. Фасцию восстанавливают с образованием небольшой дупликатуры над мышцами; дистальнее в ней оставляют окно. Применяя различные доступы к перфоран-тным венам, многие хирурги отдают предпочтение разрезу, предложенному Д. Фельдером (широкое вскрытие фасции в заднемедиальных отделах средней и нижней трети голени). Такой разрез позволяет перевязать все основные группы перфорантных вен.

ПУНКЦИЯ И КАНЮЛИРОВАНИЕ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН ПО СЕЛЬДИНГЕРУ

ПОКАЗАНИЯ

Чрескожные манипуляции с центральными венами производят с диагностической или лечебной целью.

298о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И