ТРАВМЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Травмы брюшной стенки и органов брюшной полости бывают за­крытыми и открытыми.

Клиническая картина. Закрытые травмы. К закрытым повреж­дениям относятся разрывы мышц живота, апоневроза, ушибы брюш­ной стенки, подкожные повреждения внутренних органов брюшной полости. При закрытых повреждениях брюшной стенки отмечают­ся локальная боль и гематома. При разрыве прямой мышцы живота гематома ограничивается влагалищем прямой мышцы и характери­зуется наличием опухолевидного образования. При ушибах брюш­ной стенки определяется локальная боль, усиливающаяся при на­пряжении мышц живота, кровоподтек или гематома. Общее состо­яние пациентов при закрытой травме брюшной стенки страдает не­значительно.

При закрытых повреждениях органов живота могут быть разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка), отрывы брыжейки кишки. При этом в клинической картине будут превалировать симп­томы массивного внутреннего кровотечения. При повреждениях по­лых органов на первый план выступают симптомы перитонита.

При внутрибрюшинном кровотечении (гемоперитонеуме) отме­чаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, голово­кружение, общая слабость, тошнота, разлитая болезненность, ча­стый пульс слабого наполнения и напряжения, гипотония, тахипноэ. При перкуссии в отлогих местах живота определяется тупой звук из-за скопления крови.

Характерным и абсолютным признаком гемоперитонеума явля­ется симптом «Ваньки-встаньки»: при положении пациента в полусидячем положении попытка уложить его на спину вызывает рез­кую боль в животе и пострадавший тут же принимает возвышенное положение.

Для уточнения диагноза можно выполнить лапароцентез, т. е. ди­агностическую пункцию брюшной полости троакаром с введением через него тонкого полиэтиленового («шарящего») катетера с целью отыскания патологического содержимого в разных отделах брюш­ной полости. В неясных случаях применяют лапароскопию, при ко­торой визуально обнаруживают патологические изменения органов брюшной полости. Достаточно полную информацию о травме орга­нов живота дает УЗИ.

В случае подкапсульного (центрального) разрыва печени или се­лезенки общее состояние пациента ухудшается постепенно, так как гематома внутри поврежденного органа нарастает медленно. При разрыве органа из-за гематомы вся кровь изливается в свободную брюшную полость, и больной может быстро погибнуть.

При разрыве полого органа (желудок, кишка) черты лица постра­давшего заостряются, цвет кожных покровов становится серым, язык сухой, начинается рвота. При пальпации выявляются выраженная разлитая болезненность и напряжение мышц брюшной стенки, по­ложительный симптом Щеткина—Блюмберга. В связи с тем, что из полого органа при его разрыве в полость брюшины выходит газ, при перкуссии печеночная тупость не определяется, а над всей брюшной полостью выслушивается тимпанит. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляется газ под куполом диафрагмы в виде серпа. При прогрессировании перитонита (воспаление брюшины) появляется вздутие живота, перистальтика кишечника отсутствует, нарастает тахикардия. Прогноз при повреждениях органов живота всегда серьезный.

При тяжелой травме с повреждением органов живота главными проявлениями являются симптомы травматического шока, которые прикрывают собой клинические симптомы повреждения внутрен­них органов брюшной полости.

Открытые травмы. К открытым повреждениям относятся раны. Они бывают проникающими и непроникающими с повреждением и без повреждения внутренних органов живота.

При непроникающих ранениях повреждаются слои брюшной стенки, но без нарушения целости наружного листка брюшины. Основными признаками раны являются боль, кровотечение и зия­ние раны. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Оконча­тельный диагноз ставит хирург во время ревизии раны.

Проникающие раны (нарушена целость всех слоев брюшной стен­ки), как правило, сопровождаются повреждением внутренних орга­нов живота. Диагноз не вызывает сомнений в том случае, когда из раны брюшной стенки выпадает часть сальника или кишки (эвентрация), вытекает кровь или кишечное содержимое. При поврежде­нии паренхиматозных или полых органов будет превалировать со­ответственно клиника внутреннего кровотечения или перитонита.

Первая медицинская и доврачебная помощь. При закрытых по­вреждениях живота рекомендуется местно применять холод. Введе­ние обезболивающих препаратов противопоказано, чтобы не сте­реть клинику перитонита, который может при этом возникнуть. При открытых повреждениях рекомендуется смазывать кожу вокруг раны раствором антисептика, накладывать асептическую повязку.

При выпадении из раны внутренностей вокруг них укладывают марлевый валик, прикрывают их салфеткой, увлажненной физио­логическим раствором, и фиксируют перевязочный материал цир­кулярной или клеевой повязкой. При выпадении внутренностей вво­дят наркотические анальгетики.

Во избежание рвоты или при подозрении на ранение желудка (ки­шечника) пострадавшему нельзя давать воду и пищу. Его следует не­медленно доставить в хирургическое отделение под наблюдение хи­рургов. Транспортировка должна осуществляться на носилках в по­ложении пострадавшего лежа на спине или на больном боку. Ноги нужно согнуть в коленных и тазобедренных суставах. Во время транс­портировки в стационар необходимо проводить противошоковые мероприятия: вводить сердечные средства, полиглюкин внутривен­но капельно, проводить оксигенотерапию. На живот кладут пузырь со льдом.

Лечение. При проникающих ранениях живота выполняются сре­динная лапаротомия, тщательная ревизия органов брюшной поло­сти с последовательным осмотром петель кишечника и всех органов, так как есть вероятность множественных повреждений. При повреж­дении селезенки осуществляется спленэктомия, т. е. ее удаление. Раны печени и полых органов ушивают, выпавшую часть сальника резецируют. При глубоких разрывах печени рану тампонируют саль­ником и ушивают. Брюшную полость дренируют.

При закрытой травме живота с повреждением внутренних орга­нов показана экстренная операция—лапаротомия. При подозрении на повреждение внутренних органов живота при закрытой травме выполняют лапароскопию или лапароцентез.

Лапароскопия — это осмотр брюшной полости с помощью лапа­роскопа с целью обнаружения повреждений органов.

Лапароцентез — это прокол брюшной стенки, выполняемый тро­акаром после соответствующей подготовки операционного поля под местным или общим обезболиванием. После извлечения стилета в брюшную полость через троакар вводят дренажную трубку с боко­выми отверстиями на конце («шарящий» катетер) для обнаружения крови. Через катетер можно ввести до 1 л физиологического раство­ра с последующей его эвакуацией. Если раствор оказывается окра­шенным кровью или с запахом желудочно-кишечного содержимого, значит, имеется повреждение внутренних органов живота — необ­ходима операция лапаротомия. При отсутствии патологического со­держимого в животе троакар извлекают, а катетер оставляют в жи­воте на сутки — его удлиняют, а наружный конец опускают во фла­кон с раствором антисептика. При подкапсульном повреждении па­ренхиматозного органа и разрыве гематомы изливающаяся кровь обнаружится в растворе антисептика, и будут приняты меры к экс­тренной лапаротомии.

В послеоперационном периоде необходимы переливания крови, кровезаменителей, введение антибиотиков, тщательное наблюде­ние за АД, пульсом, дыханием. Пациенты нуждаются в постороннем уходе. Очень важны мероприятия по профилактике застойной пнев­монии, паротита, пролежней, метеоризма и др.