ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Раны (лат. vulnus) — механическое повреждение тканей тела с нарушением целости кожи или слизистой оболочки с возможным повреждением глубжележащих тканей. Ссадиной, царапиной назы­вается повреждение поверхностных слоев кожи или слизистых обо­лочек. Классификация ран приведена на рис. 8.3.

По характеру ранящего предмета выделяют несколь­ко видов ран.

Резаные раны наносятся острым предметом (нож, стекло, бритва и др.) и характеризуются ровными краями, обильным кровотечени­ем, умеренной болью. Ранения, наносимые этими предметами, опас­ны возможными повреждениями крупных сосудов, нервов, внутрен­них органов.

Скальпированная рана возникает при отслоении кожи с подкож­ной клетчаткой от глубжележащих тканей и характеризуется значи­тельной болью, выраженным кровотечением, некрозом тканей.

Колотая рана наносится острым узким длинным предметом (шило, штык, гвоздь). Она характеризуется большой глубиной ране­вого канала, возможностью повреждения внутренних органов, круп­ных сосудов, хотя на поверхности кожи зияние краев раны и крово­течение практически отсутствуют.

Рубленая рана наносится тяжелым острым предметом (топор) и характеризуется значительным ушибом тканей, глубокими тяжелы­ми повреждениями костей и внутренних органов.

Ушибленная, рваная и размозженная раны возникают от воздей­ствия тупого предмета, при сильно нанесенных ударах. Они харак­теризуются сильной болью, значительным повреждением тканей, что способствует развитию гнойной инфекции.

Укушенная рана причиняется животным или человеком. В связи с тем что ротовая полость содержит микробы, укушенные раны всег­да осложняются развитием хирургической инфекции. Слюна неко­торых животных может содержать вирус бешенства, что требует проведения профилактических прививок антирабической вак­циной.

Отравленные раны возникают при укусе змеями, скорпионами, попадании в рану отравляющих веществ, ядов. Для них характерно кроме местного поражения тканей общее воздействие на организм ядов, вызывающих гибель пострадавших.

Огнестрельные раны, нанесенные огнестрельным оружием, от­личаются от других ран характерными особенностями. В первую очередь это тяжелая общая реакция организма. Огнестрельные раны часто осложняются гнойными и гнилостными процессами. Леталь­ные исходы наступают при них чаще, чем при ранениях, нанесен­ных холодным оружием. В тканях, окружающих раневой канал, раз­личают три зоны:

1) собственно раневой канал как результат непосредственного разрушения тканей ранящим снарядом, заполненный обрывками поврежденных тканей, кровяными сгустками и раневым экссуда­том;

2) зона травматического некроза тканей вокруг раневого ка­нала;

3) зона молекулярного сотрясения, характеризующаяся повреж­дением клеток и тканевых структур.

Вторая и третья зоны возникают в результате бокового действия ранящего снаряда в процессе образования временной пульсиру­ющей полости. Чем ближе к раневому каналу располагаются ткани, тем массивнее их повреждение, поэтому лечение огнестрельных ран весьма затруднительно из-за развития нагноения или анаэробной инфекции.

По степени и н ф и ц и р о в а н н о с т и различают два вида ран.

Асептическая рана образуется в операционной во время опера­ции при соблюдении правил асептики и антисептики.

Инфицированной рана считается, если в ней образовалось гной­ное воспаление.

По количеству повреждающих факторов также выделяют два вида ран.

Неосложненные раны возникают при воздействии одного меха­нического предмета.

При осложненных ранах механический агент воздействует в со­четании с другими, например рана и ожог и др.

По глубине проникновения различают три вида ран.

Сквозная рана имеет входное и выходное отверстия. Выходное отверстие обычно больших размеров, чем входное.

Слепая рана имеет только входное отверстие.

При касательной ране повреждение нанесено поверхностно по касательной.

По отношению к полостям раны бывают проникающи­ми и непроникающими.

Проникающая рана проникает в полости, например в плевраль­ную, полость брюшины, сустава и др.

Непроникающая рана не проникает в полости в связи с сохран­ностью наружных листков брюшины или плевры, твердой мозговой оболочки и др.

По происхождению различают случайную рану (получен­ную внезапно, непреднамеренно) и операционную рану (полученную в условиях операционной, с применением обезболивания, гемоста­за при выполнении операции с лечебной или диагностической це­лью).

По сложности раны бывают простыми и сложными.

Простая рана образуется при повреждении только кожи или сли­зистых оболочек.

Сложной рана называется, когда сочетается с повреждением кост­ных образований или внутренних органов.

Клиническая картина. Основными клиническими признаками раны являются боль, кровотечение, зияние краев раны, нарушение функции пораженной области тела. Боль зависит от количества по­врежденных чувствительных рецепторов и нервных волокон. Ха­рактер и интенсивность боли связаны с локализацией раны, харак­тером ранящего предмета, индивидуальной особенностью восприя­тия боли реактивностью организма. Особенно много нервных окон­чаний на ногтевых фалангах пальцев, поэтому раны пальцев очень болезненны. Чем быстрее рана наносится, тем она менее болезнен­на. Чем острее ранящий предмет, тем боль меньше. При нервно-психическом возбуждении раненого чувствительность к боли сни­жается. При развитии инфекции в ране из-за отека тканей боль уси­ливается.

Интенсивность кровотечения зависит от вида и количества по­врежденных сосудов, а также от вида и характера ранения: при ре­заных и рубленых ранах кровотечение сильнее, чем при ушиблен­ных. Из-за выраженной сосудистой сети раны головы и лица сильно кровоточат. Из-за значительной смещаемости кожи и подлежащих тканей головы иногда бывают скальпированные раны.

В зависимости от эластичных свойств тканей, их способности к сокращению края раны, как правило, зияют. Наибольшее зияние от­мечается при поперечном рассечении эластичных волокон кожи, боль­шой величине раны и достаточной упругости тканей. Раны органов, не имеющих эластических структур, зияют в меньшей степени.

Любое ранение может вызвать общую реакцию организма: тер­минальное состояние, шок, обморок и др. Эти явления возникают не только из-за боли, но в основном из-за кровотечения.

Не меньшую опасность представляет и возможное нагноение ран в более позднем периоде, так как все раны, кроме операционных, микробнозагрязнены.

Местные реакции при ранении, как и весь процесс заживления раны, складываются из трех последовательно развивающихся фаз.

Фаза воспаления. Продолжительность этой фазы составляет до 5 сут с момента ранения. В травмированных тканях происходят боль­шие биохимические изменения, приводящие к нарастанию отека, усилению боли, тромбозу мелких сосудов, расширению капилляр­ной сети и стазу крови в них. В ране активизируются обменные про­цессы, что влечет за собой повышение и местной, и общей темпера­туры тела. Наряду с воспалительной реакцией в ране идет процесс очищения очага повреждения тканей от мертвых клеток, токсинов, продуктов белкового распада за счет фагоцитоза, ферментативных процессов и удаления токсических продуктов и микробов с воспа­лительным экссудатом.

Фаза регенерации. Продолжительность фазы регенерации со­ставляет 6—14 сут. Она характеризуется развитием в ране регене­ративных процессов. Стихает воспалительная реакция (боль, отек, гиперемия, местное повышение температуры, нарушение функции), появляется грануляционная ткань с новой сетью капилляров.

Фаза эпителизации и рубцевания. Рана, выполненная грануля­ционной тканью, с краев и со дна постепенно покрывается эпите­лием, параллельно созревает соединительная ткань с образовани­ем рубца.

Виды заживления ран. Принято различать три вида заживления ран: первичным натяжением, вторичным натяжением и заживление под струпом.

Первичным натяжением заживают раны при условии плотного соприкосновения их краев при отсутствии инфекции. Срок заживления 7— 8 сут. При таком заживлении обычно не остается грубых рубцов.

Заживление вторичным натяжением наблюдается при значительном расхождении краев раны, наличии в ней гнойной ин­фекции. По мере очищения раны от гнойно-некротических элемен­тов и заполнения грануляционной тканью образуется рубцовая ткань.

Заживление под струпом происходит при поверхностных ра­нениях. На поверхности раны, заполненной грануляционной тка­нью, образуется плотная корочка (струп), которая играет роль за­щитной повязки. После эпителизации раневой поверхности струп отходит самостоятельно.

Первая медицинская и доврачебная помощь. При ранениях по­мощь оказывают в следующей последовательности:

1) осуществляют гемостаз любыми временными способами;

2) накладывают на рану асептическую повязку. В условиях меди­цинского пункта проводят туалет раны стерильными инструмента­ми, перевязочным материалом с применением антисептических рас­творов;

3) осуществляют обезболивание. Дают внутрь таблетку анальги­на, пенталгина. При возможности внутримышечно вводят 2 мл 50 % раствора анальгина и 1 мл 1 % раствора димедрола или 1 мл 1 —2 % раствора промедола. На место ранения желательно положить пузырь со льдом;

4) при ранениях конечностей обязательно осуществляют транс­портную иммобилизацию из подручных или стандартных шин с це­лью создания покоя ране;

5) бережно транспортируют пострадавшего в ЛПУ.
Лечение. Все раны, кроме операционных, микробно загрязнены,

поэтому с их стенок и дна раны удаляют микробов. Поверхностные раны обрабатывают антисептическими растворами. На них накла­дывают асептическую повязку. Остальные случайные раны подле­жат ПХО с целью удаления попавших в рану микроорганизмов, по­врежденных тканей, окончательного гемостаза и восстановления анатомической целости поврежденных тканей. Наилучшие резуль­таты дает ПХО, проводимая в первые 6—8 ч после ранения, т.е. в сроки, когда инфекция не вышла за пределы ближайших лимфати­ческих и межтканевых щелей.

Первичная хирургическая обработка бывает ранней, если выпол­няется в первые 24 ч с момента ранения; отсроченной — в период 24 — 48 ч с момента ранения: поздней — позже 48 ч. По своей сути это операция, поэтому она должна выполняться под обезболивани­ем после соответствующей подготовки операционного поля в три этапа:

1) рассечение раны с целью превращения ее в резаную, что спо­собствует ускорению заживления;

2) иссечение краев, стенок и дна раны с целью удаления нежиз­неспособных тканей, микроорганизмов, инородных тел. Осущест­вляется тщательный гемостаз. После этого этапа использованный инструментарий заменяется, рана отграничивается чистыми поло­тенцами (салфетками), меняются перчатки;

3) восстановление анатомической целости поврежденных тканей, т. е. наложение первичных швов. Зашитую рану нужно дренировать полоской перчаточной резины, введенной в рану между швами, или трубчатым дренажем через дополнительный разрез.

Первичная хирургическая обработка заканчивается наложени­ем на рану асептической повязки. Перевязка выполняется через сут­ки с помощью стерильных инструментов — это так называемая ин­струментальная перевязка. Инструменты должны быть использова­ны лишь для одной перевязки, после чего их снова стерилизуют. Для снятия последних слоев повязки используют пинцеты. Этими же ин­струментами, захватывая шарики, смоченные раствором антисеп­тика, обрабатывают кожу вокруг раны. Ими же накладывают сте­рильные салфетки новой повязки. Дренаж удаляется с прекращени­ем отделяемого из раны.

Если заживление раны протекает без осложнений, то через 5—7 сут швы снимают.

Если после ПХО раны остается опасность развития инфекции, следует наложить первично отсроченные швы, т. е. швы на кожу на­кладывают, но не завязывают. После стихания воспалительных яв­лений через 5—7 сут наложенные швы завязывают, благодаря чему края раны сближаются и рана заживает быстрее.

При частичном выполнении раны грануляциями могут быть на­ложены вторичные швы. Если швы накладываются после иссечения грануляционной ткани, они носят название ранних вторичных швов. Швы, наложенные после иссечения образовавшейся рубцовой тка­ни, называются поздними вторичными швами.

Лечение гнойных ран должно проводиться с учетом фаз ранево­го процесса. На фазе воспаления необходимо создать покой (гипсо­вая лонгета, шина) поврежденной области и создать условия для хо­рошего оттока раневого отделяемого из раны путем дренирования, наложения повязок с гипертоническим раствором хлорида натрия или с мазью левомеколь. С целью ускорения расплавления некроти­ческих тканей нужно применять протеолитические ферменты (трип­син, химотрипсин) в виде раствора на салфетке или присыпки. Для подавления активности микрофлоры или ее полного уничтожения показана антибиотикотерапия с учетом антибиотикограммы. С це­лью уменьшения интоксикации организма проводят дезинтоксика­цию, улучшающую функцию печени, почек, способствующую бы­строму разведению и выведению токсических продуктов из орга­низма.

На фазе регенерации, когда рана заполнилась грануляционной тканью, местное применение гипертонических и антисептических растворов противопоказано, так как они разрушают грануляцион­ную ткань. Для защиты грануляционной ткани применяются мази на жировой основе (мазь Вишневского, метилурациловая, фурацилиновая и др.). При избыточных грануляциях, мешающих эпителизации, их можно прижигать 10—20 % раствором нитрата серебра.

Во время перевязок гнойных ран так же, как и при перевязках чистых, необходимо соблюдать правила асептики и антисептики, не допуская вторичного инфицирования раны, окружающей кожи и собственных рук.

При длительном, вялом процессе заживления, нагноении раны показана вторичная хирургическая обработка с иссечением патоло­гических грануляций, широким раскрытием гнойных полостей, за­теков. При частичном выполнении раны грануляциями могут быть наложены вторичные швы.

ОЖОГИ

Ожог (лат. combustio) — это повреждение кожи (слизистых обо­лочек) с возможным повреждением глубжележащих тканей, вызван­ное воздействием высокой температуры (термические ожоги), хи­мических веществ (химические ожоги), электрического тока (элек­троожоги) и лучевой энергии (лучевые ожоги). Чаще других встре­чаются термические ожоги.

Классификация ожогов приведена на рис. 8.4.

Клиническая картина. Тяжесть состояния пострадавших зависит от площади ожога и, в большей степени, от его глубины. Например, солнечный ожог первой степени площадью 80 % не станет причиной смерти, тогда как глубокий ожог площадью 30 — 40 % может приве­сти к смертельному исходу. Глубина и распространенность ожого­вой раны зависят от вида термического агента. Например, ожоги ки­пятком обычно бывают поверхностными, ожоги паром неглубокие, но обширные, ожоги пламенем почти всегда глубокие и распро­страненные, часто сопровождаются ожогами верхних дыхательных путей.

При воздействии на ткани кислот и солей тяжелых металлов про­исходит свертывание белков. На поверхности поврежденной ткани образуется плотный струп, препятствующий дальнейшему повреж­дению глубжележащих тканей. При таком ожоге развивается коагуляционный некроз. При воздействии на ткани щелочей происходит глубокое пропитывание и более глубокое омертвение, так как щело­чи не сворачивают белки, а растворяют их — развивается колликвационный некроз в виде мягкого белого струпа.

Ожоги могут быть вызваны также и воздействием электрическо­го тока. При этом отмечаются местные и общие реакции. Из-за рез­кого возбуждения скелетной и гладкой мускулатуры возникают то­нические судороги всех мышц, что может привести к остановке сердечной и дыхательной деятельности. На местах входа и выхода тока появляются ожоги-«метки». Ожог может разрушать не только кожу, но и глубжележащие ткани вплоть до их обугливания. При пораже­нии молнией на коже появляются красные полосы.

Степени ожогов. По глубине поражения различают четыре сте­пени ожогов (при этом I, II, Ш_а — поверхностные, а III_б, IV — глубо­кие ожоги);

■ I степень — эритематозная форма ожога. Для нее характерны жгучая боль в месте ожога, краснота, отек. Выздоровление на­ступает через 5 — 7 сут;

■ II степень — буллезная форма ожога. Характерны сильная боль, отек, краснота, пузыри с серозным содержимым. Выздоровле­ние наступает через 12—14 сут;

■ Ш_а степень — омертвение поверхностного слоя кожи, в том чис­ле и ростковой зоны. Характерны боль, краснота, отек, вскрыв­шиеся пузыри. На дне ожоговой раны имеются участки некро­тической ткани. Ожоговая рана заживает без рубцов. Эпителий нарастает с краев ожоговой раны и из глубины (из волосяных луковиц, потовых желез);

■ III_б степень — характеризуется некрозом всей толщи кожи. Име­ется плотный струп темного цвета, четко отграниченный от здо­ровой кожи. В области струпа полностью отсутствует болевая чувствительность. При прикосновении спиртовым шариком к ожоговой поверхности пострадавший не ощущает боли. Зажив­ление происходит медленно с образованием грубых рубцов;

■ IV степень — некроз всех слоев кожи и глубжележащих тканей, в том числе и кости. Заживление длительное с образованием гру­бых обезображивающих рубцов.

Дифференцировать по клиническим признакам глубину распро­странения некроза в первые дни после ожога практически невоз­можно, так как в последующие дни в окружающих тканях будут воз­никать выраженные некротические процессы. При всех условиях точная диагностика глубины поражения возможна только на 7 — 14-е сутки после травмы.

Определение площади ожогов. Существует несколько способов определения площади ожогов.

1. Ладонь пострадавшего принимается за 1 % всей площади по­верхности тела.

2. «Правило девяток», согласно которому площадь головы и шеи составляет 9 %; площадь одной верхней конечности — 9 %; площадь туловища спереди— 18 % (9 х 2); площадь туловища сзади— 18 % (9 х 2);

площадь одной нижней конечности — 18 % (9 х 2); площадь промеж­ности — 1 %.

3. Таблицы Блохина, в которых отражается и глубина поражения кожи, используются в педиатрической практике;

4. Метод Постникова, при котором средняя величина общей по­верхности тела принята за 16 ООО см². На ожоговую поверхность на­кладывают прозрачную стерильную пленку, обводят на ней конту­ры обожженного участка карандашом или чернилами, переносят ее на миллиметровую бумагу и высчитывают площадь ожога в квадрат­ных сантиметрах. Например, при ожоге площадью 3 200 см² процент обожженной поверхности равен:

16 000— 100%

3200 —х%

х = 3 200* 100/16 000= 20%.

При сплошном поражении отдельных областей используют та­блицу Постникова, в которой приведены площади разных областей тела в квадратных сантиметрах и процентах.

Ожоговая болезнь. Комплекс общих расстройств, наблюдающих­ся при тяжелой ожоговой травме, называется ожоговой болезнью. Она развивается при поверхностных ожогах свыше 50 % поверхно­сти тела, а при глубоких свыше 10 %. В течении ожоговой болезни различают периоды ожогового шока, ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции. Это разделение является условным, так как переход одного периода в другой совершается без четких границ.

Период ожогового шока. Продолжительность периода составляет 2 — 3 сут. Ожоговый шок развивается в ответ на сверхсильный бо­левой раздражитель и является разновидностью травматического. В клинике ожогового шока различают кратковременную эректильную и длительную торпидную фазы (при травматическом шоке торпидная фаза короче). Для эректильной фазы шока характерно общее возбуждение, повышение АД, учащение дыхания и пульса. Торпидная фаза шока характеризуется артериальной гипотонией и угнете­нием всех жизненных функций организма. Из-за плазмопотери в организме уменьшается ОЦК, снижается скорость кровотока, повы­шается вязкость крови, что ведает к развитию ацидоза. Главным и наиболее постоянным признаком торпидной фазы ожогового шока является олигурия, а в очень тяжелых случаях — анурия.

Период острой ожоговой токсемии. Период характеризуется стой­кой гипертермией, нарушением сна, аппетита, резко угнетенным состоянием. Развитие токсемии связано с всасыванием продуктов распада тканей и утратой значительной части кожного покрова. Про­должительность токсемии зависит от тяжести поражения и состоя­ния организма пострадавшего. В среднем через 10—15 сут начина­ется нагноение ожоговой раны. Ожоговая болезнь переходит в сле­дующий период.

Период ожоговой септикотоксемии. Период развивается в связи с нагноением ожоговой раны. Для него характерны анемия, истощение, образование пролежней, явления интоксикации, атрофия скелетной мускулатуры. Если ожоговая рана не будет закрыта аутотрансплантатом, больные в большинстве случаев погибают от раневой дистрофии. В этом периоде развиваются различные осложнения со стороны вну­тренних органов (пневмония, гепатит, желудочно-кишечные кровоте­чения, печеночно-почечная недостаточность и др.).

Период реконвалесценции. Период наступает после заживления ожоговых ран. Происходит постепенная нормализация функций внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

Первая медицинская и доврачебная помощь. Первая медицин­ская помощь оказывается в следующем порядке:

1) на пострадавшем тушат горящую одежду;

2) выносят пострадавшего из очага горения на свежий воздух;

3) вводят обезболивающие средства;

4) охлаждают обожженную поверхность в холодной воде;

5) накладывают асептические повязки;

6) при глубоких и обширных ожогах конечностей осуществляют транспортную иммобилизацию;

7) бережно транспортируют пострадавшего, лежащего на носил­ках, в ЛПУ.

Воспламенившуюся одежду нужно немедленно сбросить или на­крыть плотной тканью, чтобы прекратить доступ воздуха. Обычно человек в горящей одежде стремится бежать. Такого человека необ­ходимо остановить любыми способами, включая насильственные, так как при беге пламя на одежде разгорается еще сильнее от при­тока воздуха. Когда пламя потушено, осторожно снимают с постра­давшего одежду путем разрезания. Струей холодной воды из ведра или шланга охлаждают обожженные места в течение нескольких минут—это способствует уменьшению боли и дальнейшего повреж­дающего действия высокой температуры на глубжележащие ткани. С этой целью можно использовать пузырь со льдом, пакеты со сне­гом, струю холодной воды из крана.

Большинство обожженных нуждается во введении обезболива­ющих средств: наркотических или любых доступных ненаркотиче­ских анальгетиков. Пострадавшего необходимо согреть, дать ему обильное щелочное питье.

Любой ожог является микробно загрязненным, поэтому задача первой медицинской помощи — предупреждение дальнейшего ин­фицирования ожоговой раны. Для этой цели необходимо наложить асептическую повязку. Повязку накладывают после снятия одежды. Приставшие к обожженной поверхности кусочки одежды не удаля­ют, туалет раны не проводят, мази не применяют. При небольших ожогах можно использовать обычную бинтовую повязку. Для закры­тия обширного ожога применяют простыни, полотенца и др.

При глубоких и обширных ожогах конечностей, а также при ком­бинированных поражениях (ожог и перелом костей конечности) применяют иммобилизацию шинами.

При химических ожогах нужно продолжительно (до 1 ч) промы­вать пораженные участки проточной водой, чтобы полностью уда­лить с поврежденной поверхности остатки химического вещества. Нельзя промывать ожоги, вызванные негашеной известью, так как активность извести при контакте с водой возрастает. После промы­вания на ожоговые раны, вызванные кислотой, для нейтрализации накладывают салфетки, смоченные 2 % раствором пищевой соды. При щелочном ожоге накладывают салфетки, смоченные 2 % рас­твором борной кислоты или 1 % раствором уксусной кислоты.

Доврачебную медицинскую помощь оказывают средние меди­цинские работники медицинских пунктов, скорой медицинской по­мощи, так как в их распоряжении имеются перевязочные средства, транспортные шины, растворы обезболивающих препаратов. Пло­хо наложенные повязки и шины они исправляют. До отправки в ЛПУ можно начать внутривенное введение физиологического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы.

Лечение. При поступлении пострадавшего в стационар его поме­щают в палату с температурой воздуха 22—24 °С. Всем пострадав­шим вводят противостолбнячную сыворотку. Продолжается проти­вошоковая терапия, направленная на уменьшение боли, восполне­ние плазмопотери (полиглюкин, реополиглюкин, альбумин, проте­ин) , коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.

Для коррекции водно-электролитного баланса применяют дисоль, трисоль, раствор Рингера — Люкка, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы. С целью коррекции кислотно-щелочного состоя­ния вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия.

Осуществляют двустороннюю паранефральную новокаиновуто блокаду. При ожогах конечности проводят новокаиновую футляр­ную, а при ожогах груди — вагосимпатическую новокаиновуто бло­каду. Новокаиновые блокады кроме того, что снимают боль, благо­приятно действуют на рефлекторно-трофическую функцию нерв­ной системы, снижают проницаемость капилляров, что приводит к уменьшению отеков.

С первых дней начинают профилактику инфекционных ослож­нений. Антибиотики назначают местно, внутрь, внутримышечно и внутривенно. Проводится активная дезинтоксикационная терапия, восполняются потери белка, эритроцитов, назначаются препараты, стимулирующие иммунитет. Одновременно проводится стабилиза­ция жизнеобеспечивающих систем организма: дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и ЦНС. Необходимо сле­дить за состоянием ротовой полости для предупреждения паро­тита.

Пища для обожженных должна быть высококалорийной, богатой белком, легкоусвояемой и витаминизированной. В связи со значи­тельной потерей организмом белка и прогрессированием истоще­ния кроме парентерального питания необходимо применять зондовое питание богатой белком пищей (сырые яйца, молоко, отвары, бульоны и т. д.).

Для профилактики пневмонии важны занятия дыхательной гим­настикой. Следует регулярно очищать кишечник. По мере стабили­зации общего состояния назначают ЛФК, массаж, физиотерапевти­ческие, водные процедуры для восстановления объема движений в суставах.

Местное лечение пострадавших с ожогами начинается сразу при поступлении в отделение. С целью недопущения вторичного инфи­цирования ожоговых ран проводится щадящий туалет обожженной поверхности, который заключается в протирании кожи вокруг ожо­га 0,5 % раствором нашатырного спирта или другими антисептиче­скими растворами и наложении на ожоговую рану повязки с 0,5 % раствором новокаина для уменьшения боли. После стихания боли с ожоговой раны удаляют обрывки эпидермиса, надрезают напряжен­ные пузыри у основания, обрабатывают раны растворами антисеп­тиков. Следует помнить, что если пострадавший находится в шоко­вом состоянии, туалет обожженной поверхности осуществляют толь­ко после выведения его из шока.

Дальнейшее лечение ожоговых ран может проводиться под по­вязками (закрытый метод) или без повязок (открытый метод). От­крытый метод лечения чаще применяется при поверхностных ожо­гах лица, промежности. Его проводят под каркасом с включенными электрическими лампочками, которые создают температуру 25 °С.

При ожогах других областей чаще применяется бескаркасный от­крытый метод лечения с использованием дубящих средств и аэро­золей, содержащих облепиховое масло, левомицетин, анестезин, борную кислоту и др. Простыни под пациентом и простыни, накры­вающие каркас, должны быть стерильными. Этот метод лечения рас­считан на заживление ожоговой раны под струпом.

Закрытый метод лечения под повязками проводится с примене­нием антисептических, антибактериальных средств, протеолитических ферментов. Для ускорения отторжения омертвевших тканей применяют мази ируксол, левомеколь или протеолитические фер­менты типа трипсина, химотрипсина и др. При отсутствии нагное­ния во избежание дополнительной травмы перевязки делают редко. При промокании повязки, нарастании отека делают перевязку; же­лательно при этом не снимать нижний слой, чтобы не травмировать рану.

В фазе воспаления необходимы ежедневные перевязки, ванны для создания хорошего оттока гнойного отделяемого. Перевязки на этой фазе очень болезненны, поэтому после снятия верхних слоев повязки обожженного помещают в ванну с теплым слабым раство­ром марганцовокислого калия. После размокания повязки легко и почти безболезненно снимаются. При небольших ожогах выполня­ют местную ванну. В фазе регенерации для защиты грануляционной ткани перевязки делают редко с применением мазей (мазь Вишнев­ского, 5 % диоксидиновая мазь и др.) и эмульсий (синтомициновая и др.).

При глубоких обширных ожогах применяются оперативные ме­тоды лечения — некротомия, некрэктомия, а при развитии грануля­ционной ткани выполняется аутодермопластика в один или несколь­ко этапов.

Некротомия — это рассечение некротических тканей, которое применяется при циркулярных ожогах конечностей для исключения сдавления глубжележащих тканей с последующим нарушением кро­вообращения дистальных отделов конечностей и развитием гангре­ны. При циркулярных ожогах груди некротомия необходима с це­лью создания условий для выполнения дыхательных движений груд­ной клеткой.

Некрэктомия — иссечение и удаление некротических тканей — способствует наложению швов на рану или скорейшей подготовке ожоговой раны к пластической операции. Некрэктомия может вы­полняться одномоментно или многократно во время перевязок.

Аутодермопластика выполняется с целью восстановления кож­ного покрова путем свободной кожной пластики или лоскута на нож­ке. Она возможна только после отторжения всех некротических тка­ней, очищения раны и заполнения ее грануляциями.

Участок, с которого берется кожа, называется донорским. Таки­ми участками могут быть бедро, голень, ягодицы, живот, грудь. Кожу берут дерматомом. Лоскут кожи бывает полнослойным и расщеплен­ным. Расщепленный лоскут берут до уровня ростковой зоны толщи­ной 0,2 — 0,4 мм. Это позволяет донорскому участку заживать без рубцов. Для увеличения площади лоскута в 1,5—2,5 раза на нем де­лают перфорационные отверстия лезвием безопасной бритвы, скаль­пелем или аппаратом Емельянова. Наличие перфорационных отвер­стий служит хорошим дренажом для оттока экссудата. При дефици­те пластического материала для закрытия обширных повреждений рекомендуется пересаживать кожные лоскуты, разрезая их на ку­сочки размерами 3—5 см и укладывать на ожоговую поверхность с интервалами 1—2 см в шахматном порядке (метод «почтовых ма­рок»).

Оперативные методы лечения применяют и в периоде выздоров­ления для устранения грубых обезображивающих рубцов.

ОТМОРОЖЕНИЕ

Отморожение — это повреждение тканей организма, вызванное местным воздействием низкой температуры воздуха, воды, снега, льда, охлажденного металла и других факторов.

При воздействии низких температур при сухом морозе (обычно при температуре ниже -10 °С) отморожение чаще наступает на от­крытых и дистальных частях тела, таких как нос, уши, пальцы ки­стей и стоп. В возникновении отморожения кроме воздействия хо­лода решающее значение имеет и фактор времени. Из-за воздей­ствия холода наступают спазм мелких сосудов и капилляров, нару­шение микроциркуляции крови, тромбообразование в сосудах, что приводит к развитию некроза пострадавших участков.

При непосредственном контакте кожи или слизистых оболочек с предметами, имеющими очень низкую температуру (-30... -40 °С), наступает гибель клеток.

При длительном пребывании в условиях сырости и холода (0... + 4 °С) происходит усиленная отдача тепла организмом, что и яв­ляется причиной отморожения. Классическим примером такого от­морожения является «траншейная стопа». Она характеризуется оте­ком, бледностью или синюшностью и нечувствительностью стоп при общем тяжелом состоянии больных и высокой лихорадке.

К этому же виду отморожений может быть отнесено ознобление, которое следует рассматривать как хроническое отморожение I сте­пени. Клинически оно проявляется в виде различного рода дермато­зов, отека, цианоза и парестезии.

Действие холода может усиливаться под влиянием следующих дополнительных факторов:

1) метеорологические факторы — повышенная влажность возду­ха, резкая смена погоды, сильный ветер;

2) нарушение кровообращения, вызванное тесной обувью, тугой повязкой;

3) повышенная потливость стоп, разнообразные трофические расстройства тканей;

4) общие нарушения в организме — упадок питания, кровопоте­ря, утомление, гипо- и авитаминоз.

Клиническая картина. Клинически в развитии отморожения раз­личают два периода: до согревания — так называемый скрытый (до-реактивный) и после согревания — реактивный. Скрытый период, как правило, начинается без каких-либо неприятных субъективных ощущений. Реже отморожение возникает с появления чувства оне­мения и парестезии вплоть до анестезии на месте поражения, а ино­гда с болей, которые постепенно прекращаются, и наступает потеря чувствительности пораженного участка. В реактивном периоде по­сле согревания начинают развиваться явления воспаления и некро­за. Проявления зависят от глубины поражения тканей.

По тяжести поражения тканей различают четыре степени отмо­рожения.

Отморожение I степени характеризуется отеком, зудом, покалы­ванием. Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком, а иногда и с мраморной окраской. Через 3—7 сут наступает выздоровление.

Отморожение II степени сопровождается образованием пузырей с серозной жидкостью. При прикосновении спиртовым шариком к дну вскрывшихся пузырей отмечается боль. Дно вскрывшихся пу­зырей красного цвета. Отморожения I и II степени относятся к по­верхностным отморожениям. После проведенного лечения зажив­ление происходит без рубцов.

Отморожение III степени характеризуется образованием пузы­рей, наполненных геморрагической жидкостью. Это уже глубокое поражение, так как поражаются вся толща кожи и подкожная клет­чатка. Дно вскрывшихся пузырей темного цвета, безболезненно при прикосновении к ним спиртовым шариком.

Отморожение IVстепени сопровождается некрозом кожи и глубжележащих тканей, включая и костную. После согревания поражен­ная область бледна, синюшна, холодна на ощупь, покрыта пузыря­ми с кровянистой жидкостью. Отек обычно за 11 и мает большую пло­щадь, чем омертвение.

Отморожения III и IV степеней очень трудно рано дифферен­цировать. Только спустя 5 — 7 сут после исчезновения отека при появлении четкой границы между здоровой и поврежденной тка­нью становится возможным их разграничение. При отморожении IV степени, как правило, развивается общее тяжелое состояние с гипертермией, простудными заболеваниями, нарушением функ­ции почек. К отморожениям IV степени относится и «траншейная стопа».

Первая медицинская и доврачебная помощь. При отморожени­ях помощь заключается в принятии неотложных мер по согреванию пострадавшего и особенно отмороженной части тела. Прежде всего необходимо восстановить кровообращение путем бережного расти­рания отмороженного участка ладонью с водкой, одеколоном до по­явления чувствительности и даже боли, исчезновения бледности кожи, а также возникновения чувства жара в пострадавшей части тела. После этого на поврежденный участок накладывают утепля­ющую повязку. Для этого поврежденный участок закрывают сухой салфеткой, сверху накладывают вощеную бумагу (клеенку, пленку) большей площади, затем слой ваты еще большей площади и все это фиксируют бинтовой повязкой. Большое значение имеет общее со­гревание больного и быстрейшая доставка его в ЛПУ.

Нельзя растирать отмороженный участок снегом, варежками, перчатками во избежание дополнительной травматизации кожи, углубления гипотермии и внесения инфекции. Для согревания от­мороженных частей тела их нельзя подносить к огню, костру, печке или опускать в очень горячую воду. Пузыри, образовавшиеся на от­мороженных частях тела, вскрывать нельзя.

Для общего и местного согревания можно использовать теплые ванны с постепенным в течение 40 мин повышением температуры с 20 до 40 "С.

При отморожениях конечностей можно использовать контраст­ные ванны. Эта процедура выполняется в следующем порядке. Сна­чала обе конечности (даже если одна из них не пострадала) согрева­ют в ванне с водой температурой 20 — 22 "С, постепенно повышая ее до 40 "С в течение 30 — 40 мин. Затем отмороженную конечность попеременно опускают в ванны с водой комнатной температуры и горячей водой. При этом постоянно проводят массаж отморожен­ной конечности от периферии к центру. Пострадавших тепло уку­тывают, дают горячее питье.

Существует мнение, что восстановление обменно-восстановительных процессов должно происходить от внутренних слоев тка­ней к периферии без каких-либо растираний и массажей отморо­женных участков, только с помощью мероприятий, направленных на улучшение кровообращения. С этой целью внутривенно вводят подогретые до 38—39 °С растворы (5% раствор глюкозы, раствор Рингера и др.).

Перед транспортировкой пострадавшего в стационар отморожен­ная конечность иммобилизируется шинами.

Лечение. Выделяют следующие принципы лечения отмороже­ний:

1) улучшение кровообращения в зоне отморожения — согрева­ющие и контрастные ванны, новокаиновые блокады, внутрь и вну­тривенно — никотиновая кислота, папаверин, но-шпа, введение ан­тикоагулянтов и других инфузионных растворов;

2) раннее оперативное вмешательство при отморожениях III и IV степеней — некротомия, некрэктомия, позволяющие перевести влажную гангрену в сухую и быстрее дождаться демаркации;

3) во всех случаях отморожений введение противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина и антибиотиков;

4) соблюдение строжайшей асептики;

5) местное лечение отморожений по принципам лечения ожогов.
При местном лечении не следует применять растворы танина, перманганата калия, так как они затрудняют распознавание степени отморожения.

При гангрене конечности выполняется ампутация. Большие кож­ные дефекты закрываются путем аутодермопластики. При отморо­жениях конечностей их положение в постели должно быть припод­нятое. Очень хороший эффект в процессе лечения пострадавших с отморожениями оказывает ЛФК.

ЗАМЕРЗАНИЕ

Замерзание происходит при длительном воздействии на организм низкой окружающей температуры. Оно начинается при снижении температуры тела до 34 "С. При температуре тела до 31 °С измене­ния в ЦНС и системе кровообращения носят обратимый характер.

Клиническая картина. У пострадавшего появляется непреодоли­мое желание спать. При дальнейшем снижении температуры тела наступает угнетение функции нервной системы, развиваются сту­пор, судороги, окоченение и наступает смерть. Клиническая смерть наступает при температуре тела 24 °С в результате остановки дыха­ния и сердечной деятельности. Продолжительность клинической смерти при замерзании несколько дольше обычной, поэтому воз­можность успешной сердечно-легочной реанимации при замерза­нии выше, чем при обычной клинической смерти.

Первая медицинская и доврачебная помощь. При замерзании помощь достаточно эффективна, если у пострадавшего выслушива­ется сердцебиение. При клинической смерти осуществляют сер­дечно-легочную реанимацию и как можно скорее доставляют по­страдавшего в теплое помещение. Отогревание замерзшего нужно проводить в ванне с температурой воды 20—22 °С, повышая ее в те­чение 30—40 мин до 37 "С. Дальнейшее лечение проводится в ста­ционаре, так как общее переохлаждение будет сопровождаться за­болеваниями органов дыхания и др.

Лечение. В первые сутки после спасения возможна гипертермия до 39—40 °С. В этих случаях целесообразно применять жаропони­жающие средства. Для профилактики воспалительных процессов назначают антибиотики. По поводу отморожений проводят местное лечение.

8. 11. ЭЛЕКТРОТРАВМА

Электротравма возникает при воздействии на организм разряда электрического тока или молнии. При этом развиваются глубокие изменения со стороны нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем в сочетании с местными повреждениями. Из-за чрезмерно­го раздражения скелетной и гладкой мускулатуры и нервных рецеп­торов возникают тонические судороги, во внутренних органах по­являются кровоизлияния, нарушается проводящая система сердца. Тепловое действие электрического тока на местах входа и выхода вызывает ожоги-«метки» («знаки тока»). Ожог может разрушать не только кожу, но и глубжележащие ткани вплоть до их обугливания.

При поражении молнией на коже появляются красные полосы древовидной формы из-за прошедшего по коже разряда. Через не­сколько дней они исчезают. Тяжесть повреждения зависит от силы тока и длительности воздействия, повышенной влажности тела и окружающей среды, состояния здоровья пострадавшего.

Клиническая картина. Отмечаются нарушения со стороны ЦНС — двигательное и речевое возбуждение или потеря сознания. Нарушается функция центров вегетативной нервной системы. От­мечаются брадикардия, напряжение пульса, глухость тонов сердца, нарушения ритма вплоть до развития фибрилляции желудочков с прекращением кровообращения и наступлением смерти. Эта симп­томатика может появляться сразу после электротравмы, а иногда и через несколько часов или дней.

Состояние пострадавших бывает настолько тяжелым, что они мало отличаются от умерших: сознание отсутствует, АД не опреде­ляется, пульс и дыхание отсутствуют, зрачки широкие, на свет не ре­агируют. Если внимательно выслушать сердце или сделать электро­кардиограмму (ЭКГ), то можно выявить признаки жизни. Это так называемая мнимая смерть. В таком состоянии пострадавший ино­гда находится несколько часов, и только своевременная сердечно-легочная реанимация может вернуть его к жизни.

Спазм мышц гортани и дыхательной мускулатуры часто вызыва­ет асфиксию. Судорожные сокращения мышц могут привести к их разрыву, к отрывным и компрессионным переломам костей.

При легких поражениях электрическим током общие явления мо­гут проявляться испугом, эйфорией, обмороком, общей слабостью, головокружением, которые быстро проходят.

Первая медицинская и доврачебная помощь. При электротрав­ме помощь состоит в том, чтобы как можно быстрее освободить по­страдавшего от действия тока. Для этого нужно выключить рубиль­ник, выключатель, отвести токонесущий провод от пострадавшего сухой палкой, веревкой, топором. Пересекать провода надо отдель­но и на разном уровне. Чтобы спасатель сам не пострадал от дей­ствия тока, он должен надеть резиновые перчатки или сапоги, встать на резиновый коврик или на что-нибудь сухое (газеты, книги, одеж­да) . Если пострадавший в сознании и не может выпустить провод из рук, можно скомандовать ему: «Подпрыгни!» В момент отрыва от земли действие тока прекращается, и пострадавший сможет выпу­стить провод.

После освобождения пострадавшего с сохраненным сознанием от действия тока его надо уложить, дать горячий чай, обезболивающие средства (анальгин), успокаивающие препараты (валериана, препа­раты брома) и сразу же транспортировать в стационар. Если постра­давший без сознания, но сердечная и дыхательная деятельность со­хранены, нужно дать ему вдохнуть пары нашатырного спирта.

При мнимой или клинической смерти проводят сердечно-легочную реанимацию (ИВЛ методом «изо рта в рот» и непрямой массаж сердца), которую продолжают до оживления пострадавше­го или появления несомненных признаков биологической смерти (трупные пятна, трупное окоченение и др.). Реанимация проводится на всем пути следования в стационар и в стационаре.

Все пострадавшие от действия тока даже при внешнем благопо­лучии, в том числе и после успешной реанимации, обязательно долж­ны быть госпитализированы в стационар, так как через несколько часов или даже дней после электротравмы могут развиться сердечно­сосудистые расстройства вплоть до инфаркта миокарда. Пострадав­ших транспортируют на носилках обязательно в сопровождении ме­дицинского работника, потому что в любой момент возможна вне­запная остановка дыхания и сердечной деятельности.

Лечение. Больных госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии независимо от их состояния для продолжения интенсивной терапии. За пациентами устанавливается непрерыв­ное наблюдение в связи с возможностью остановки сердечной и ды­хательной деятельности, развития психоза. Больные должны соблю­дать строгий постельный режим. Всем пострадавшим делают ЭКГ для динамического изучения степени изменений миокарда и кор­рекции лечебных назначений. В случае развития интоксикации про­водится дезинтоксикационная терапия.

Ожоги, полученные в результате электротравмы, лечат по общим правилам. При местном лечении электроожогов необходимо стре­миться превратить влажный некроз в сухой, чтобы рана заживала под струпом. В связи с этим перевязки с применением дубящих средств делают редко (танин, 96 % этиловый спирт, 5 % раствор перманганата калия и др.).

ТРАВМЫ ГОЛОВЫ