Синдром длительного сдавления

Синдром длительного сдавления (синонимы: травматический ток­сикоз, краш-синдром, миоренальный синдром) — патологический симптомокомплекс, возникающий в результате длительного сдавле­ния (более 2 ч) отдельных частей тела тяжелыми предметами во вре­мя землетрясения, разрушений зданий и т.д. Сдавление вызывает не только механическое повреждение, но и длительную ишемию, что приводит к обширным ишемическим некрозам. Этот симптомо­комплекс развивается после удаления сдавливающего предмета и восстановления кровообращения в пострадавшей области тела. Про­дукты распада и нарушенного обмена поступают в общий кровоток из сдавленных или размозженных тканей поврежденного органа.

Клиническая картина. В клинике синдрома длительного сдавления различают три периода.

Ранний период характеризуется шоковым состоянием: сначала появляется беспокойство, потом заторможенность, возникают вы­раженная бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония. В об­ласти сдавления после освобождения появляются бледность кожи, отек с кровоподтеками и отслойкой эпидермиса, нарушается чув­ствительность, нарастают боли. На коже образуются пузыри, напол­ненные серозной или геморрагической жидкостью. В дистальных отделах конечности пульс резко ослабевает или совсем отсутствует из-за сдавления конечности отечными тканями и спазма артерий. Пострадавших беспокоят сильная распирающая боль в поврежден­ной конечности, слабость, озноб.

Промежуточный период (2—3-й сутки) проявляется клиникой почечно-печеночной недостаточности: возникают боли в пояснич­ной области, начинаются жажда, рвота, общее состояние значитель­но ухудшается, появляется желтушность кожных покровов. Цвет мочи становится бурым. Ее количество резко уменьшается. Созна­ние пострадавшего спутанное. В поврежденной области отек нарас­тает, кожа становится синюшной окраски, содержимое пузырей на­гнаивается, пульсация периферических сосудов отсутствует.

Поздний период начинается через 2—3 недели при благоприят­ном течении заболевания и характеризуется отторжением некроти­ческих тканей, восстановлением жизнеспособности тканей повреж­денной области. Функция печени и почек медленно восстанавлива­ется. При неблагоприятном течении заболевания развиваются ган­грена пострадавшей конечности и сепсис. Пациенты погибают от печеночно-почечной недостаточности.

Первая медицинская и доврачебная помощь. Помощь оказыва­ют в следующей последовательности:

1) проводят обезболивание;

2) если есть возможность, еще до освобождения от сдавления на конечность накладывают артериальный жгут выше места сдавления для предотвращения поступления токсических веществ из размоз­женных тканей в общий кровоток;

3) после устранения сдавления туго бинтуют поврежденную ко­нечность от пальцев до жгута;

4) снимают артериальный жгут;

5) осуществляют транспортную иммобилизацию поврежденной конечности транспортными шинами или подручными средствами;

6) обкладывают конечность пузырями со льдом;

7) дают пострадавшему обильное щелочное питье;

8) внутривенно вводят 200 мл 4—5% раствора гидрокарбоната натрия;

9) бережно транспортируют в ЛПУ.

Лечение. Лечение в стационаре направлено на снижение инток­сикации, улучшение функции печени и почек, уменьшение некроза тканей. С этой целью проводится противошоковая, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия. Во время перевязок выполня­ется некрэктомия. При циркулярном сдавлении конечности струпом выполняется его рассечение. При развитии гангрены конечность ам­путируют.

Вывихи

Под вывихом (лат. luxatio) понимают стойкое смещение сустав­ных концов костей за пределы их нормальной подвижности, иногда с разрывом суставной сумки и связок и выходом суставного конца одной из костей из сумки (при травмах, заболеваниях суставов). Ча­стичное смещение суставных концов в суставе называется подвы­вихом. Название вывиха дается по наименованию дистальной кости, образующей сустав, например вывих плеча в плечевом суставе. Наи­более часто вывихи происходят в плечевом суставе. Это обусловле­но анатомическими особенностями плечевого сустава. Классифика­ция вывихов приведена на рис. 8.1.

Среди врожденных наиболее частым является .врожденный вы­вих бедра, который чаще бывает у девочек. Большинство вывихов являются травматическими.

Клиническая картина. Выраженная боль в области поврежден­ного сустава, нарушение функции конечности, деформация суста­ва, вынужденное положение конечности и изменение ее длины (уко­рочение), «пустой сустав», пружинящие пассивные движения в су­ставе и нарушение физиологической оси конечности.

Первая медицинская и доврачебнаяпомощь. Проводят обезбо­ливание (внутримышечно вводят 1 мл 1 —2 % раствора промедола), иммобилизируют конечность шиной Крамера или подручными сред­ствами в вынужденном положении. Местно можно применить хо­лод. Пострадавшего направляют в травмпункт или травматологиче­ское отделение щадящим транспортом. Без рентгенологического об­следования сустава вправление вывиха недопустимо, так как у по­страдавшего кроме вывиха может быть еще и перелом одной из ко­стей, образующих сустав.

Лечение. В ЛПУ пострадавшего направляют на рентгенологиче­ское обследование поврежденного сустава. После этого вывих вправляют под местным или общим обезболиванием. Устранив вы­вих, врач направляет пациента на контрольную рентгенографию сустава.

После рентгенологического подтверждения устранения вывиха конечность иммобилизируют гипсовой повязкой на определенный срок. После снятия повязки назначаются физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру (ЛФК) и массаж.

Открытый, застарелый и привычный вывихи подлежат оператив­ному лечению.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Переломом (лат. fractura) называется нарушение целости кости в результате одномоментного внешнего воздействия на нее чрезмер­ной механической силы или патологического процесса в ней.

Клиническая картина. Все переломы подразделяются на врож­денные и приобретенные.

Врожденные переломы возникают при пороках развития плода. Из приобретенных переломов выделяют патологические и травма­тические. Патологические переломы костей происходят практиче­ски без силового воздействия при патологических процессах в них

(метастазы злокачественной опухоли, остеомиелит и др.). Причиной остальных приобретенных переломов в большинстве случаев явля­ется травма — это травматические переломы.

Классификация переломов приведена на рис. 8.2.

По характеру повреждения кости переломы бывают неполные и полные. К неполным переломам относятся трещины, надломы, вдавления. При полных переломах нарушается целость кости и надкост­ницы.

Об открытом переломе кости говорят в тех случаях, когда имеет­ся нарушение целости покровов в области перелома от воздействия травмирующего предмета или отломков кости. При закрытом пере­ломе целость покровов не нарушена.

Перелом одной кости называют изолированным, двух и более ко­стей — множественным. Если перелом сопровождается поврежде­нием других органов, то он сочетанный.

Осложнения переломов костей бывают ранними и поздними. К ранним осложнениям относятся: травматический шок; жировая эмболия; повреждения сосудов (кровотечения) и нервов (параличи); повреждения внутренних органов (головной или спинной мозг, лег­кие, органы малого таза и др.). К поздним осложнениям относятся пролежни, нагноения в зоне спиц Киршнера или операционной раны, прорезывание спиц, замедленная консолидация, образование ложного сустава.

По наличию смещения костных отломков относительно друг дру­га переломы бывают со смещением и без смещения. Выделяют сле­дующие виды смещения костных отломков:

1) боковое;

2) по длине;

3) под утлом;

4) ротационное.

В зависимости от локализации различают диафизарные, метафизарные и эпифизарные переломы.

Переломы с внедрением одного костного фрагмента в другой на­зываются вколоченными.

По направлению линии выделяют поперечные, косые, продоль­ные, оскольчатые, винтообразные, вколоченные, компрессионные переломы. Поднадкостничные переломы по типу «зеленой веточки» и эпифизеолиз (перелом по линии эпифизарного хряща) встречают­ся у детей.

Перелом, возникший вследствие огнестрельного ранения, назы­вается огнестрельным. Такие переломы характеризуются большими разрушениями костной ткани.

Выделяют абсолютные и относительные признаки переломов.

К абсолютным признакам относятся:

1) деформация в зоне перелома;

2) крепитация костных отломков, определяющаяся при пальпации области повреждения;

3) абсолютное укорочение кости;

4) патологическая подвижность в области повреждения, где нет сустава.

К относительным признакам относят:

1) боль постоянного характера, усиливающаяся при движении и при осевой нагрузке;

2) отек мягких тканей и припухлость;

3) гематому в области перелома;

4) нарушение функции поврежденного органа.

Первая медицинская и доврачебная помощь. При переломах ко­стей конечностей помощь заключается в проведении следующих ме­роприятий:

1) выполняют гемостаз при наличии наружного кровотечения;

2) осуществляют обезболивание 2 мл 50 % раствора анальгина и 1 мл 1 % раствора димедрола внутримышечно или 1 мл 1 —2 % рас­твора промедола внутримышечно;

3) при открытом переломе накладывают асептическую повязку;

4) иммобилизируют поврежденную конечность;

5) кладут холод на область перелома;

6) бережно транспортируют в ЛПУ.

Пострадавших транспортируют несколькими способами. Они мо­гут передвигаться сами с помощью помощников, их переносят на руках либо двумя лицами при помощи «замка» из четырех или трех рук; при переноске на носилках соблюдаются определенные прави­ла:

■ при повреждениях верхних конечностей пострадавших перено­сят в положении на спине с поворотом на здоровый бок; повреж­денное предплечье укладывают на грудь или живот;

■ повреждениях нижних конечностей — на спине; поврежденную ногу укладывают на возвышение из подушки, одеяла и т. д.

Транспортировка может осуществляться любым транспортом, но при условии максимального покоя для пострадавшего.

Лечение. С диагностической целью обязательно проводится рент­генологическое обследование поврежденной области в двух или трех проекциях. При смещении костных отломков под местным или об­щим обезболиванием осуществляется их репозиция, т. е. сопостав­ление. После репозиции обязателен рентгенологический кон­троль.

Если репозицией смещение отломков удалось устранить или пе­релом был без смещения, то на поврежденную конечность обычно накладывают гипсовую повязку. В тех случаях, когда одномоментная репозиция не удается из-за повторных смещений или других при­чин, применяют скелетное (см. рис. 5.52) или лейкопластырное (у де­тей) вытяжение за периферический отломок конечности. В услови­ях «операционной» или «чистой» перевязочной под местной анесте­зией врач ручной или электрической дрелью проводит спицу Киршнера через надмыщелки бедра или бугристость болынеберцовой ко­сти (при переломах бедра и повреждениях тазобедренного сустава), через пяточную кость (при переломах костей голени) или через лок­тевой отросток (при переломе плечевой кости). Спицу фиксируют к дуге ЦИТО и натягивают ключом. Следует подготовить постель и шину Белера к моменту доставки пациента в палату. На кровать под матрас кладут щит. Пациента укладывают на спину, а поврежден­ную ногу — на шину Белера. Один конец толстой лески подвязыва­ют к дуге ЦИТО, второй — к грузу, а саму леску перебрасывают че­рез соответствующие блоки шины Белера.

Вытяжение обеспечивает постепенное расслабление мышц по­врежденной конечности под действием дозированной нагрузки с по­следующим сопоставлением отломков. Периодически выполняют

рентгенологический контроль перелома. После образования хряще­вой мозоли в области перелома вытяжение снимают и на конечность накладывают гипсовую повязку до образования костной мозоли. Гип­совая повязка может быть в виде лонгеты, циркулярной (глухой), лонгетно-циркулярной, окончатой или мостовидной при наличии раны, кокситной при повреждениях бедра или тазобедренного су­става, торакобрахиальной при переломах плечевой кости. Как толь­ко образовалась неокрепшая костная мозоль, гипсовую повязку сни­мают и назначают ЛФК, парафиновые аппликации, электрофорез, тепловые процедуры.

Основным недостатком скелетного вытяжения является вынуж­денное положение пациента в постели на спине со всеми вытека­ющими отсюда последствиями. Этот недостаток компенсируется внеочаговым компрессионно-дистракционным остеосинтезом аппа­ратами Илизарова (см. рис. 5.53), Гудушаури. При этом методе лече­ния спицы Киршнера проводят через кость в разных плоскостях выше и ниже перелома, закрепляют металлическими кольцами, которые соединяют между собой штангами. Эти штанги можно укорачивать; при этом происходит компрессия (сжатие) отломков. При удлинении штанги будет происходить дистракция (растяжение) отломков.

Этот метод лечения переломов укорачивает сроки лечения, по­зволяет больному рано ходить с аппаратом. Применяются операции металлоостеосинтеза с внутрикостной или накостной фиксацией от­ломков пластинами, стержнями, шурупами. В последнее время ши­роко используют эндопротезирование суставов, особенно тазобед­ренного при переломах шейки бедра.