ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАВМ

Травма (от греч. trauma — рана) — это повреждение тканей орга­низма с нарушением их целостности и функций, вызванное внеш­ним воздействием. Травматизмом называется совокупность вновь возникших травм в определенных группах населения (исчисляется количеством травм на 100, 1000 чел. за 1 мес, год).

Виды травматизма. Различают производственный, бытовой, транспортный, спортивный, военный травматизм и др.

Производственным травматизмом считаются травмы, получен­ные в связи с производственной деятельностью в промышленности, сельском хозяйстве, на строительстве, в армии и т.д.

К бытовому травматизму относятся травмы, полученные не на производстве и не по пути на работу или с работы, а дома, во дворе и т. д.

Транспортный травматизм — это травмы, полученные в резуль­тате дорожно-транспортных происшествий. Ежегодно на дорогах страны в результате автомобильных происшествий гибнет более 30000 чел., и эта цифра не снижается.

Спортивным травматизмом считаются травмы, полученные во время занятий спортом, физкультурой.

Военный травматизм — это травмы, полученные во время бое­вых действий, а также во время службы в армии в мирное время.

Классификация травм. Травмы классифицируют по нескольким признакам:

1) по виду повреждающего фактора: механические; термические; химические; лучевые;

2) количеству, изолированные, при которых поврежден один ор­ган или сегмент опорно-двигательного аппарата; множественные, при которых имеются однотипные повреждения двух и более сег­ментов; сочетанные (политравма), при которых повреждены опорно-двигательный аппарат и один или несколько органов; комбиниро­ванные — травмы, полученные от механических и немеханических факторов;

3) характеру повреждения: закрытые, при которых целость кож­ных покровов и слизистых оболочек не нарушена; открытые — по­вреждения органов и тканей с нарушением целости кожных покро­вов и слизистых оболочек; проникающие в полости; непроникающие в полости;

4) месту приложения травмирующей силы: прямые; непрямые;

5) времени воздействия: острые, возникающие сразу после воздействия; хронические, появляющиеся в результате длительного воздействия на организм травмирующего фактора.

Организация травматологической помощи в России. Трав­матологическую службу в России возглавляет Центральный на­учно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, находящийся в Москве.

Задачами травматологической службы являются;

■ проведение мероприятий по профилактике травматизма;

■ оказание первой медицинской и доврачебной помощи при трав­мах на месте происшествия и в медицинских пунктах;

■ лечение больных на всех этапах;

■ учет пострадавших и диспансерное наблюдение.

Амбулаторную помощь травматологическим больным оказыва­ют в травматологических пунктах, которые являются главным зве­ном амбулаторной помощи. Если травмпункт отсутствует, травмато­логическую помощь пострадавшим оказывают хирурги поликлиник. В городских и областных больницах развернуты травматологиче­ские отделения, а в крупных городах созданы НИИ травматологии, в которых проводится стационарное специализированное лечение пострадавших. Большое значение для пострадавших имеет реаби­литация, проводимая в травматологических стационарах, травмато­логических пунктах, поликлиниках по месту жительства пациентов, специальных реабилитационных центрах и санаториях.

Первая медицинская помощь при травмах. При травмах первую медицинскую помощь оказывают в следующей последовательно­сти:

■ прекращают воздействие травмирующего фактора;

■ временно останавливают наружное кровотечение;

■ вводят обезболивающие средства, такие как 50 % раствор аналь­гина (2 мл) и 1 % раствор димедрола (1 мл внутримышечно) или 1 — 2 % раствор промедола (1 мл подкожно), или 5 % раствор трамала (1 —2 мл внутримышечно), или 3 % раствор кеторала (кета-нова) (1 мл внутримышечно);

■ накладывают асептическую повязку;

■ осуществляют транспортную иммобилизацию;

■ бережно транспортируют пострадавшего в лечебное учрежде­ние.

Реакция организма на травму. Местные симптомы. Среди мест­ных симптомов травмы называют боль, отек, гематому, кровотече­ние, нарушение целостности тканей, функций органа.

Общая реакция организма. Травма всегда сопровождается нарушением общего состояния пострадавшего. Боль, кровопотеря, нарушение функции поврежденных органов, отрицательные эмоции, способствуют развитию различных патологических реакций организма.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок (от фр. choc — удар, толчок) — общее тяже­лое состояние организма, характеризующееся прогрессирующим угнетением всех жизненных функций, наступающее в результате травмы, обусловленное резким нарушением функции нервной си­стемы, расстройством гемодинамики и гормонального баланса. В от­вет на сверхсильное болевое раздражение, поступающее в ЦНС, вначале происходит рефлекторный спазм периферических сосудов, а затем их атония. В результате этого уменьшается ОЦК, происхо­дит гипоксия всех органов и систем с последующим угнетением функции жизненно важных органов: мозга, сердца, печени, почек. При прогрессировании расстройства и отсутствии медицинской по­мощи наступает смерть.

Клиническая картина. В клинической картине травматического шока различают эректильную и торпиднуто фазы.

Эректильная фаза начинается с момента получения травмы. Она характеризуется двигательным и речевым возбуждением, сохране­нием сознания. Пострадавшие громко жалуются на боль, беспокой­ны, недооценивают тяжести своего состояния. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс учащен, напряжен. Дыхание учащено, аритмично. Артериальное давление нормальное и даже может по­вышаться. Сухожильные рефлексы повышены. Продолжается эрек­тильная фаза от нескольких секунд до минуты.

Одно из лучших описаний клинической картины торпидной фазы шока дал Н. И. Пирогов*: «Лежит такой окоченелый на перевязоч­ном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не при­нимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка и едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На во­просы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание тоже едва приметно...».

Торпидная фаза шока характеризуется угнетением и торможени­ем всех функций организма. Сознание сохранено, но пострадавший вял, безучастен. Реакция на боль снижена. Дыхание учащено, по­верхностное. Артериальное давление снижается, пульс частый, сла­бого наполнения, часто нитевидный. Кожные покровы бледные, по­крыты холодным липким потом, температура тела снижена. Черты лица заострены, зрачки расширены, сухожильные рефлексы сни­жены. В зависимости от тяжести клинической картины торпидной фазы различают несколько степеней шока (см. подразд. 2.4).

Первая медицинская помощь. Первоочередным мероприятием при оказании первой медицинской помощи является устранение или уменьшение боли в области травмы путем внутривенного или вну­тримышечного введения наркотических анальгетиков с антигистаминными препаратами (растворы промедола и димедрола). Хоро­шим противошоковым мероприятием, уменьшающим боль, являет­ся иммобилизация конечностей шинами (Крамера, Дитерихса, из подручных материалов). В медицинском пункте может быть выпол­нена новокаиновая блокада (футлярная, проводниковая) зоны по­вреждения, подправлена иммобилизация. При систолическом АД ниже 70 мм рт. ст. наркотические анальгетики противопоказаны (угнетают дыхательный центр). В этом случае для снятия боли ис­пользуются ненаркотические анальгетики (растворы анальгина и димедрола внутримышечно). С целью обезболивания весьма эффек­тивно вдыхание закиси азота и кислорода в соотношении 50 : 50 или 60: 40 из портативного наркозного аппарата.

Транспортировка пострадавших в ЛПУ должна быть бережной, так как они плохо переносят толчки и тряску в дороге. Переклады­вания больных с носилок на каталку и обратно нежелательны.

Лечение. В стационаре продолжаются мероприятия по устране­нию боли с помощью наркоза, новокаиновых блокад (в месте по­вреждения и др.). Очень важно создать больному физический и пси­хический покой.

Второй важной задачей комплексного лечения шока является нор­мализация кровообращения. При кровотечении проводят оконча­тельную остановку кровотечения и восстановление ОЦК. Для этого рекомендуется использовать катетеризацию крупных вен (напри­мер, подключичной), что позволяет проводить длительную инфузионную терапию. При шоке I степени в переливании донорской кро­ви обычно нет надобности, так как кровопотерю 300—500 мл орга­низм восстанавливает сам. Из сердечных и тонизирующих препара­тов применяют 1—2 мл 0,2 % раствора норадреналина, 1 мл 1 % рас­твора мезатона, 1—2 мл 20 % раствора кофеина, 1 —2 мл 25 % рас­твора кордиамина, 1 мл 0,06 % раствора коргликона. При гипотонии показана гормональная терапия преднизолоном в дозе 100 мг (ги­дрокортизон и другие кортикбиды). С целью улучшения микроцир­куляции рекомендуется внутривенное введение низкомолекулярных декстранов: реополиглюкина, реомакродекса и др.

Следует помнить, что при неустраненных нарушениях внешнего дыхания все остальные противошоковые меры указываются неэф­фективными. Для борьбы с дыхательной недостаточностью исполь­зуется оксигенотерапия (желательно увлажненным кислородом (6—8 л/мин), а при признаках отека легких — пропущенным через спирт). При отсутствии самостоятельного дыхания вначале выпол­няется ИВЛ методом « изо рта в рот», а затем интубация трахеи и ИВЛ. Если самостоятельное дыхание после интубации долгое время (бо­лее 12—24 ч) не восстанавливается, интубация заменяется трахеостомией. Длительная ИВЛ обеспечивает оптимальное насыщение крови кислородом, рефлекторно возбуждает дыхательный центр и тем самым устраняет дыхательную гипоксию, дыхательный и мета­болический ацидоз. В менее тяжелых случаях кислород подается че­рез маску или носовые катетеры.

При шоке большое значение имеет борьба с ацидозом. С этой це­лью внутривенно вводят 200—300 мл 3—5 % раствора бикарбоната натрия, 200 мл 10% раствора лактата натрия. Рекомендуется ком­плекс витаминов (С, В, B₁ В₆, В₁₂). Для нормализации углеводного обмена следует вводить большие дозы глюкозы в виде 5 и 40 % рас­творов (до 10 г сухого вещества в сутки с инсулином из расчета на 5 г сухой глюкозы 1 ЕД инсулина).

Большое значение имеет создание пострадавшему температур­ного комфорта. Рекомендуется постепенное и равномерное общее согревание пострадавшего одеялами, горячим питьем. Нельзя при­менять тепло в виде грелок, так как это приводит к перераспределе­нию крови с последующим развитием ишемии головного мозга. На­оборот, при отсрочке хирургической обработки поврежденный ор­ган нужно охлаждать. Применение холода на область головы следу­ет рекомендовать после остановки сердца и при повреждениях го­ловного мозга.

ОБМОРОК

Обморок также может развиваться в виде общей реакции орга­низма на травму. Он представляет собой потерю сознания (на не­сколько секунд или минут) вследствие кратковременного спазма со­судов головного мозга из-за сильной боли, кровопотери, психиче­ского потрясения и т. д.

Клиническая картина. Внезапная потеря сознания, бледность кожных покровов, поверхностное дыхание, слабый пульс.

Первая медицинская помощь. Пациента укладывают на спину, опускают верхнюю часть туловища, руки и ноги поднимают. Рас­стегивают стесняющую дыхание одежду. К носу подносят нашатырный спирт (одеколон, уксус), на лицо брызгают холодной во­дой.

КОЛЛАПС

Коллапс (от лат. collapsus — ослабевший, упавший) — острая со­судистая и развившаяся на ее фоне сердечная недостаточность, ха­рактеризующаяся резким падением артериального и венозного дав­ления и уменьшением ОЦК. Причиной коллапса могут быть сильная боль, массивная кровопотеря, быстрое перемещение тела из гори­зонтального положения в вертикальное и др.

Клиническая картина. Сознание обычно сохраняется, общая сла­бость, холодный пот, нитевидный пульс, резкое снижение АД, частое поверхностное дыхание.

Первая медицинская помощь. Пациента укладывают на спину, согревают его. Проводят оксигенотерапию. Устраняют причину, вы­звавшую коллапс.

Лечение. В тяжелых случаях проводят переливание крови.