ПОВРЕЖДЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Повреждения аноректальной области не относятся к числу широко распространенных. Однако в последние годы увеличилось число детей с недержанием кала в результате аноректальных травм, особенно после половых преступлений (до 30%). По нашим данным, 7.5% случаев органической анальной инконтиненции обусловлены случайными или хирургическими травмами удерживающего аппарата.

По объему ранения травмы аноректальной области разделяют на следующие группы [Аминев А. М., 1969].

1. Внебрюшинные:

а) простые,

б) осложненные повреждением сфинктера,

в) осложненные повреждением окружающих органов.

2. Проникающие в брюшную полость:

а) простые,

б) осложненные повреждением других органов.

Повреждения при половых преступлениях у мальчиков встречаются в два раза чаще, чем у девочек, обычно они внебрюшинные, однако сопровождаются тяжелыми поражениями сфинктерного аппарата.

Повреждения при травме таза относятся к тяжелым и комбинированным и обычно сочетаются с разрывом уретры или мочевого пузыря.

Повреждения во время хирургических операций по поводу опухолей малого таза обусловлены интимными сращениями новообразования с прямой кишкой и сфинктерным аппаратом.

Падение на торчащие предметы часто сопровождается проникающим повреждением прямой кишки и инфицированием околопрямокишечного пространства, возможны внутрибрюшные ранения.

Ожоги III степени могут приводить к тяжелым деформациям пери-анальной области и сужению анального канала.

Повреждения прямой кишки при медицинских манипуляциях связаны с выполнением диагностических и лечебных процедур (клизма, взятие кала на анализ, ректороманоскопия), чаще встречаются у детей до 2—3 лет. Они редко бывают тяжелыми и не распространяются за пределы слизистой оболочки, однако наблюдались случаи перфорации стенки прямой кишки.

Клиническая картина. Травмы аноректальной области имеют характерную клиническую картину: выделение крови и боль при дефекации, наличие раны, иногда выделение кишечного содержимого через раневое отверстие, нарушение функции удерживающего аппарата, отек промежности, возможна задержка мочеиспускания, деформация анального отверстия.

При легких повреждениях общее состояние не страдает. При со-четанной травме таза тяжесть состояния обусловлена шоком, большим объемом кровопотери, ранениями других органов. При внебрю-шинных разрывах прямой кишки через 2—3 дня состояние значительно ухудшается за счет возникновения флегмоны параректальной области. Проникающие ранения брюшной полости сопровождаются быстрым ухудшением состояния больного вследствие развития перитонита.

Диагностика. Принципиально важно определить:

1) наличие или отсутствие повреждения прямой кишки, а также установить его вид—внебрюшинный или внутрибрюшинный;

2) степень повреждения сфинктерного аппарата.

Для этого сразу после поступления необходимо тщательно исследовать живот, при подозрении на наличие перитониальных симптомов — сделать обзорную рентгенограмму брюшной полости при вертикальном положении или латеропозиции для выявления свободного газа; под наркозом выполнить пальцевое ректальное исследование и осмотреть дистальный отдел прямой кишки на зеркалах, что позволяет оценить тонус сфинктера, состояние слизистой оболочки и выявить наличие дефектов прямой кишки, инородных тел; серьезным симптомом является кровь, поступающая из вышележащих отделов кишечника. Важным методом считается электродиагностика наружного сфинктера. Во всех случаях при подозрении на внутрибрюшинный разрыв прямой кишки показана лапароскопия. Нецелесообразно проведение ректороманоскопии, так как при нагнетании воздуха при разрыве кишки увеличивается поступление кишечного содержимого в брюшную полость.

Лечение. При поверхностных ранениях слизистой оболочки назначают средства, облегчающие опорожнение (вазелиновое масло через рот по 15—30 мл 2 раза в день), микроклизмы с маслом облепихи, шиповника. При внебрюшинных проникающих ранениях прямой кишки необходимо создать противоестественный задний проход на левую половину толстой кишки и дренировать околоректальное пространство. Восстанавливать запирательный аппарат сразу после травмы нецелесообразно, так как небольшие его повреждения могут не отразиться на функции удержания каловых масс, а значительные ранения с размозжением ткани требуют широкой реконструкции, эффект которой сомнителен на фоне массивного инфицирования вследствие повреждения кишки. Коррекцию сфинктерного аппарата лучше выполнять в плановом порядке через 2—3 мес после стихания острых явлений, когда можно будет точно оценить степень нарушения его функции и выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства.

При внутрибрюшинных повреждениях показана срочная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. Дефект кишки зашивают, тщательно санируют полость малого таза. Если имеется повреждение анального жома, то его не восстанавливают. Операцию заканчивают наложением противоестественного заднего прохода (в месте дефекта толстой кишки) и дренированием околоректального пространства. Реконструкцию удерживающего аппарата проводят после нормализации состояния больного и при отсутствии воспалительного процесса в области малого таза.

При изолированных повреждениях наружного сфинктера {с сохранением целости прямой кишки) делают частичную хирургическую обработку раны с экономным иссечением краев поврежденного мышечного жома и восстановлением его непрерывности под контролем электродиагностики.

Послеоперационное лечение внутрибрюшинных ранений прямой кишки, во всех случаях сопровождающихся инфицированием брюшной полости, проводят по общим правилам терапии перитонита, описанным в соответствующих разделах. Местное лечение раны промежности заключается в тщательном ее туалете, при наличии дренажей в околоректальном пространстве — промывании его антисептическими растворами. Если у больного возникло недержание кала, то необходимо детально обследовать запирательный аппарат с использованием коло-нодинамического исследования, миографии наружного сфинктера, бал-лонопроктографии, эндоректальной сонографии, компьютерной томогра-

фии малого таза для выявления пораженных структур. После этого определяют план лечения. Оперативная коррекция должна предусматривать .восстановление всех поврежденных элементов удерживающего комплекса: внутреннего и наружного сфинктеров, пуборектальной петли.

ПАРАПРОКТИТЫ

Парапроктит — неспецифическое воспаление клетчатки, окружающей конечный отдел прямой кишки. Принято различать:острый и хронический парапроктит.

Острый парапроктит,

Считается, что острый парапроктит у детей встречается редко. Судить о причинах его возникновения порой весьма непросто. Наиболее вероятными предрасполагающими факторами являются опрелость околоанальной области, расчесы, пиодермия и другие воспалительные заболевания этой локализации. По нашему мнению, этиологическая роль запоров или травмы слизистой оболочки прямой кишки несколько преувеличена. В нашей клинике наблюдались большое число детей с длительными задержками стула, которым проводилась регулярная механическая санация кишки, однако ни. в одном случае не было острого парапроктита. Очевидно, у детей наиболее вероятен лимфогенный или гематогенный путь возникновения этого заболевания.

Анатомически и клинически острые парапроктиты принято разделять на подкожные (перианальные), седалищно-прямокишечные (ишиорек-тальные), подслизистые, тазово-прямокишечные (пельвиоректальные) и позадипрямокишечные (ретроректальные) (рис. 70).

У детей чаше (до 95%) встречаются подкожные парапроктиты, причем преимущественно в возрасте до 1 года. В этой возрастной группе возникновению парапроктита в большинстве случаев предшествуют фурункулы, пиодермия, опрелость, септическое состояние. У старших детей парапроктит иногда развивается после травмы околоанальной области. Большинство гнойников занимают нижнюю околоанальную полуокружность. Очевидно, это связано со значительным развитием здесь рыхлой жировой клетчатки.

Клиническая картина. Парапроктит чаще начинается с высокого подъема температуры тела (38—40 °С), реже — на фоне нормальной или субфебрильной температуры. У грудных детей заболевание проявляется беспокойством, усиливающимся при каждом пеленании, физиологических отправлениях, подмывании. Прогрессивно ухудшается.общее состояние, ребенок отказывается от пищи. Иногда бывают рвота, жидкий стул. Старшие дети предъявляют жалобы на «стреляющие» боли в области заднего прохода, резко усиливающиеся при дефекации, ходьбе и положении сидя. Общее состояние расценивается как среднетяжелое. У всех детей в крови выявляются лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом в формуле влево.

Обследование больного начинают с осмотра промежности. Обычно определяют отек и гиперемию кожи вокруг заднего прохода, припухлость (перианальный парапроктит). При более глубоком расположении очага воспаления в первые дни заболевания внешние проявления могут быть мало заметны. Для точного определения локализации и распространенности парапроктита необходимы тщательная пальпация промежности и пальцевое обследование через прямую кишку. У детей эти крайне болезненные манипуляции проводят под кратковременным наркозом.

Положение больного — на спине, ноги разведены, согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Начинают обследование с пальпации области воспаления, определяя границы инфильтрата и наличие флюктуации. Затем пальцем исследуют анальный канал, где также констатируют протяженность инфильтрации тканей. При позднем поступлении ребенка и подозрении на формирование гнойника, дренирующегося в просвет анального канала, производят осмотр с зеркалами. При этом выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки, локальную припухлость, которая у детей, как правило, располагается в непосредственной близости от кожи. Надавливая на инфильтрат со стороны промежности, можно заметить появляющуюся каплю гноя в области воспаленной слизистой оболочки прямой кишки.

Хирургическое лечение — вскрытие гнойника — производят сразу по окончании обследования и уточнения диагноза, не прекращая наркоза. Общее обезболивание позволяет хорошо осмотреть область воспаления и радикально выполнить вмешательство. Ранняя и правильно проведенная операция способствует обратному развитию процесса и предохраняет от рецидива или возникновения хронического пара-проктита.

Техника операции. После обработки оперативного поля производят разрез (2—3 см) над местом наибольшей флюктуации или в центре инфильтрата. Вид разреза зависит от формы, локализации пара-проктита и возраста пациента.

Обычно используют полулунный разрез, который производят на расстоянии 1—2 см от анального отверстия. Затем хирург пальцем осуществляет ревизию абсцесса, разделяя тканевые перемычки и образуя единую полость, удобную для дренирования. У новорожденных и грудных детей операционную рану расширяют тупым путем, раскрывая бранши введенного зажима Бильрота, и затем ревизуют полость маленьким марлевым тупфером.

При околоанальном поверхностном расположении гнойника, а также при наличии внутреннего свища, выявленного вблизи линии перехода слизистой оболочки в кожу (последний вариант парапроктита у детей крайне редок), применяют радиальный разрез. Имеющийся свищевой ход требует широкого вскрытия с рассечением на всем протяжении.

Заканчивая операцию, полость гнойника осторожно промывают через канюлю антисептическим раствором или раствором перекиси водорода. Затем рану тампонируют, применяя для этого у старших детей марлевые тампоны с мазью Вишневского, а у дошкольников — тонкую турунду с гипертоническим раствором натрия хлорида или антисептиком.

Послеоперационное лечение. Назначают курс антибиотиков широкого спектра действия (5—7 дней), по показаниям производят 1—2 трансфузии крови, со 2-х суток начинают физиотерапевтические процедуры. Грудные дети получают обычное вскармливание, более старшим в течение 2—3 дней назначают диету, состоящую из 3—4-кратного приема кефира, сырого яйца и мясного бульона. С 4-го дня переводят на общий стол.

Первую перевязку с удалением тампона производят через 10—12 ч. Со 2-х суток начинают промывание раны антисептическими растворами (из шприца), с 3-го дня — сидячие теплые ванночки с калия перманганатом (2 раза в день). В дальнейшем во время перевязок необходимо разводить края разреза, предупреждая их склеивание, так как заживление полости должно происходить от ее дна.

Наиболее благоприятное течение наблюдается при перианальной форме парапроктита. Обычно после его вскрытия воспалительные явле-

ния стихают через 2—4 дня. Ишиоректальные абсцессы всегда протекают с ухудшением общего состояния, которое после дренирования очага улучшается медленно.

Пребывание в стационаре обычно продолжается 10—15 дней, а затем ребенка выписывают на амбулаторное.лечение. Все дети, перенесшие острый парапроктит, подлежат диспансерному, наблюдению не менее 1 года с вызовом для осмотра каждые 3—4 мес.