ОСЛОЖНЕНИЯ УДВОЕНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Удвоение пищеварительного тракта — сравнительно редко встречающееся врожденное заболевание. Этот своеобразный и сложный порок имеет различные названия: желудочная киста, энтерогенная киста, гигантский дивертикул, желудочно-грудная киста, интрамуральная киста и др. Большое количество синонимов связано с индивидуальными особенностями различных форм удвоений, которые могут возникнуть на любом уровне пищеварительного тракта. Протяженность удвоения колеблется от нескольких сантиметров до 1 м, диаметр — от 1 до 20 см и более. Возникающие острые процессы, в грудной и брюшной полостях, связанные с наличием удвоения, требуют неотложной хирургической помощи у детей любого возраста, даже периода новорожденности.

За последние 30 лет мы прооперировали 124 ребенка (в возрасте от 1 сут до 13 лет) с различными формами удвоений пищеварительного тракта.

Кистозные формы удвоения встречаются наиболее часто. При них дополнительный отдел пищеварительной трубки представляет собой овальное или шаровидное кистозное образование, расположенное рядом с основной трубкой, интимно с ней связанное общими мышечными слоями стенки и питающими сосудами (рис. 57). Реже кистозные формы имеют отдельную брыжейку. В этих случаях удвоение отличается от других кис-тозных образований брюшной полости плотной толстой стенкой, состоящей из нескольких слоев хорошо развитой гладкой мускулатуры.

Дивертиулярные формы удвоения разнообразны по своим размерам и положению, чаще сообщаются основанием с тонкой кишкой. В некоторых случаях дивертикул имеет отдельную брыжейку и располагается свободно в брюшной полости или частично переходит в грудную полость (рис, 58, а). Иногда дивертикул тянется вдоль основной кишечной трубки, образуя двойной цилиндр большой длины. Если подобное удвоение сообщается с кишкой в проксимальном отделе, то его вершина может оказаться резко расширенной за счет забрасы-ваемого при перистальтике содержимого (рис. 58, б). Если сообщение с кишкой имеется в дистальном отделе, то дивертикул свободно опорожняется и постоянно находится в спавшемся состоянии, мало отличаясь от основной кишечной петли (рис. 58, в).

Трубчатые (тубулярные) формы удвоения встречаются на значительном протяжении или ограниченном участке кишки, почти всегда равноценны по своему диаметру и разделены перегородкой, имеющей строение нормальной кишечной стенки (рис. 59, а, б). Между основной и дополнительной кишкой снаружи видна разделительная борозда. Реже порок развития выступает более отчетливо, особенно в области слепой кишки, когда бывают видны два червеобразных отростка. Удвоение прямой кишки может сообщаться свищевым ходом с мочеполовой системой (рис. 59, в).

Все удвоения являются полыми образованиями, покрытыми изнутри слизистой оболочкой, имеющей строение одной из частей пищеварительного тракта, но не всегда того уровня, на котором находится удвоение. Часто при гистологическом исследовании находят два или три типа слизистой оболочки. При кистозных формах внутри накапливается жидкость, состав которой зависит от характера выстилающей слизистой оболочки. Если в кисте возникает очень высокое давление или имеется слизистая оболочка желудочного типа, то внутренняя эпителиальная оболочка бывает разрушена вследствие некроза или воздействия пищеварительного сока.

Большинство детей с удвоениями пищеварительного тракта поступили в клинику по экстренным показаниям в связи с различными осложнениями. Среди значительного разнообразия осложнений, требующих неотложной хирургической помощи, можно выделить четыре основные группы:

1) сдавление соседних органов характерно для кистозной формы порока и возникает на любом уровне пищеварительного тракта;

2) воспаление удвоений бывает чаще при кистозной форме, но иногда наблюдается и при дивертикулярных;

3) непроходимость кишечника также обычно связана с наличием кистозного или дивертикулярного удвоения;

4) пептические изъязвления, сопровождающиеся желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией, являются типичным осложнением для дивертикулярных и трубчатых форм порока у больных первых лет жизни.

Нередко встречается комбинация нескольких видов осложнений. Кроме того, следует помнить, что удвоение сочетается с другими пороками развития, которые выявлены у 27 наблюдаемых нами детей.

Клиническая картина. Удвоение пищеварительного тракта может длительно протекать бессимптомно, однако у большинства детей порок обнаруживается в первые годы жизни из-за возникающих осложнений. В связи с этим клиническая картина бывает весьма пестрой, зависит от характера и степени нарушений функции внутренних органов, локализации удвоения, его анатомической формы и величины.

Удвоения шейного отдела пищевода встречаются крайне редко. Наблюдаются только кистозные формы. Опухолевидное образование прощупывается на боковой поверхности шеи в глубине тканей, безболезненно, малоподвижно. При быстром увеличении размеров кисты (воспаление) появляются симптомы дисфагии и расстройства дыхания, требующие неотложного хирургического вмешательства. Дооперационный диагноз обычно бывает ошибочным, истинный характер заболевания выявляется при гистологическом исследовании удаленной «опухоли».

Удвоение грудного отдела пищеварительного тракта (кистозные образования, дивертикул пищевода или переходящий в грудную полость дивертикул тонкой кишки) сравнительно редко сопровождается острыми осложнениями.

Кистозные формы удвоения пищевода по мере накопления жидкости увеличиваются, иногда занимая значительную часть грудной полости. Состояние относительной компенсации может длиться несколько месяцев. Резкое ухудшение общего состояния обычно возникает на фоне простудных или инфекционных заболеваний. Появляются симптомы дыхательной недостаточности. Аускультативно на стороне поражения выявляется ослабленное дыхание, перкуторно в некоторых случаях можно установить границу кисты.

Внутригрудные кистозные удвоения пищеварительного тракта часто выстланы изнутри слизистой оболочкой желудочного типа. В таких случаях в кисте скапливается жидкость, содержащая в большой концентрации пепсин и соляную кислоту. Это ведет к самоперевариванию и изъязвлению стенки, обширным воспалительным процессам. У ребенка повышается температура тела, появляются интенсивные загрудинные боли. Киста может вскрыться в просвет пищевода, бронха или плевральную полость, что сопровождается внезапным ухудшением общего состояния, кровохарканьем, рвотой.

Рентгенологическое исследование оказывает большую помощь в установлении диагноза. На рентгенограммах видна гомогенная тень с четкими краями овальной или шаровидной формы, локализующаяся обычно в средних или верхних отделах заднего средостения. Сердце и трахея иногда бывают смещены в противоположную сторону. Сдавление пищевода определяется при контрастировании.

Дифференцировать .кистозные формы удвоения от других видов дизонтогенетических образований грудной полости крайне сложно. Несмотря на довольно характерную клинико-рентгенологическую картину осложненного удвоения, окончательный диагноз устанавливают только при гистологическом исследовании стенки удаленной кисты.

Врожденные дивертикулы пищевода встречаются у детей редко и практически не сопровождаются осложнениями.

Дивертикулы, распространяющиеся из брюшной полости в грудную, обычно сопровождаются неопределенной симптоматикой сдавления органов средостения. Некоторые клинические признаки периодически возникают во время заполнения дивертикула газом или жидкостью (после приема пищи). Возникающее при этом сдавление органов грудной полости быстро нарастает, и у ребенка появляются отчетливые нарушения сердечной деятельности и дыхания: кашель, перемежающаяся одышка, цианоз, боли в груди, тахикардия. В некоторых случаях, когда дивертикул выстлан слизистой оболочкой желудочного типа, может образоваться глубокая кровоточащая пептическая язва, проявляющаяся дегтеобразным стулом и нарастающей анемией. В таких случаях возникает необходимость срочной операции.

Рентгенологически при наличии дивертикула кишки, переходящего из брюшной полости в грудную, видно некоторое расширение тени средостения. В переднезадней проекции определяется неравномерная полоса газа, заполняющая дивертикул и напоминающая рентгенологическую картину диафрагмальной грыжи. Исследование кишечника с контрастированием не облегчает диагностики, так как взвесь бария сульфата обычно не забрасывается в дивертикул. В таких случаях дифференциальная диагностика с осложненной диафрагмальной грыжей до операции практически невозможна. Удвоения пищеварительного тракта в брюшной полости широко варьируют по своей форме, локализации и симптоматике. Наиболее часто кистозные формы могут локализоваться в любых отделах желудка и кишечника.

Кисты желудка бывают незначительных размеров, длительно остаются бессимптомными и диагностируются у взрослых людей. Однако в некоторых случаях наблюдается удвоение желудка значительных размеров, которое проявляется в младенческом возрасте опухолевидным образованием в надчревной области. У ребенка отмечают плохой аппетит, он жалуется на неприятные ощущения, связанные с постоянным кажущимся «переполнением» желудка. Иногда появляются приступы сильных болей, многократная рвота.

Рентгенологическое исследование с контрастированием позволяет выявить изменения нормальных контуров желудка — в просвет выступает округлое образование (обычно по большой кривизне). Гомогенная тень кисты позволяет определить ее размеры и положение относительно других органов.

Кистозные удвоения в области двенадцатиперстной кишки обычно сопровождаются симптомами высокой непроходимости. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.

Кистозные формы удвоения подвздошной кишки, сдавливая просвет кишечной трубки, вызывают явления рецидивирующей непроходимости. Ребенок жалуется на периодические приступообразные боли, чувство переполнения кишечника. Повышается температура тела. Во время приступа болей появляется рвота. Газы не отходят, стула нет. При ос-

мотре живота можно отметить видимую перистальтику кишечника. Пальпаторно кистозное образование прощупывается не всегда. В остром периоде может быть выявлено умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, но чаше живот остается мягким и безболезненным. Приступы продолжаются от нескольких минут до часа, могут быть однократными и долго не беспокоить ребенка.

Небольшие кисты терминального отдела подвздошной кишки иногда могут являться причиной возникновения острой или хронической инвагинации, протекающей с типичной клинической картиной.

Кистозные удвоения толстой кишки частично сдавливают просвет кишечной трубки и могут пальпироваться через брюшную стенку, редко вызывая симптомы непроходимости. При расположении кисты позади прямой кишки основным клиническим симптомом являются постоянные запоры, которые беспокоят ребенка с раннего возраста. При пальцевом исследовании per rectum киста определяется между кишкой и передней поверхностью крестца.

Дивертикулярные формы удвоения кишечника редко протекают бессимптомно, проявляясь вызываемыми или острыми процессами в брюшной полости.

Острая непроходимость обычно возникает в связи с заворотом или узлообразованием кишечной петли, имеющей дивертикул. Дооперацион-ный диагноз, как правило, бывает ошибочным, и только при ревизии брюшной полости устанавливают истинную причину заболевания.

Рецидивирующая непроходимость может быть связана со сдавленней просвета кишки большим дивертикулом, расположенным параллельно основной кишке. Симптомы развиваются относительно медленно. Вначале ребенок ощущает чувство дискомфорта, неопределенные боли. Затем появляются приступы схваткообразных болей, рвота. Могут быть более жестокие и длительные приступы. При осмотре видны некоторая асимметрия живота, волны перистальтики. При пальпации прощупывается опухолевидное образование тестоватой консистенции, умеренно подвижное, безболезненное. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с бария сульфатом помогает диагностике: контрастирующее вещество длительно задерживается в дивертикуле. Однако в остром периоде это исследование противопоказано.

Короткие и широкие дивертикулярные удвоения кишки в ряде случаев вызывают рецидивирующую инвагинацию. Приступы болей при этом почти всегда сопровождаются рвотой. Стул задержан, газы не отходят. При пальпации во время приступа удается обнаружить колбасо-видную «опухоль» в правой половине живота, подвижную, слегка болезненную. Опухолевидное образование при ощупывании иногда самопроизвольно исчезает — происходит расправление инвагинации. В ряде случаев после длительных приступов болей у ребенка в кале появляется характерная для инвагинации измененная кровь со слизью. Рентгенологическое исследование с введением через прямую кишку воздуха в период приступа помогает подтвердить диагноз толстокишечной инвагинации.

Кишечное кровотечение может возникнуть при любой форме дивер-тикулярного удвоения пищеварительного тракта в связи с наличием в выстилающем эпителии слизистой оболочки желудочного типа. Выделяемый секрет, действуя на слизистую оболочку, вызывает образование пептической язвы и эрозию кровеносных сосудов. Кишечное кровотечение может быть необильным и длительно оставаться незамеченным. Однако нарушение целости крупного сосуда сопровождается значительным выделением крови. В таких случаях кровотечение начинается внезапно, среди полного здоровья. У ребенка в кале обнаруживают большое количество темной крови, иногда (при низком расположении кровоточащего дивертикула) видны более яркие сгустки, но слизи, как правило, нет. Довольно быстро развивается картина анемии. Жалоб дети не предъявляют, рвоты нет. При пальпации живота опухолевидных образований не находят.

Дифференцировать кровотечение из пептической язвы дивертикуляр-ного удвоения кишки приходится от кишечных кровотечений других видов. При инвагинации, в отличие от кровотечений из пептической язвы, в кале вместе с кровью находится слизь. Кроме того, для внедрения кишки характерны резкие болевые приступы и рвота, которые предшествуют кровотечению. И, наконец, при инвагинации в брюшной полости обычно пальпируется колбасовидное образование — инвагинат. Кишечное кровотечение, вызванное изъязвлением гемангиомы слизистой оболочки кишки или пептической язвой дивертикула Меккеля, клинически настолько сходно с кровотечением при удвоении кишечника, что до операции дифференцировать их, как правило, не представляется возможным. В таких случаях пробная лапаротомия будет последним этапом диагностики.

Перфорация дивертикула возникает на месте пептической язвы или в связи с нарушением кровоснабжения его стенки при изолированном завороте. Заболевание начинается остро, появляются сильные боли в животе, беспокойство, рвота. Температура тела достигает высоких значений, общее состояние прогрессивно ухудшается. Анализ крови показывает лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом в формуле влево. Развивается клиническая картина острого перитонита: напряжение передней брюшной стенки, резко болезненная пальпация, положительные симптомы раздражения брюшины. Иногда у этих детей возникают явления кишечного кровотечения. Рентгенологическое исследование обычно показывает наличие в брюшной полости свободного газа под диафрагмой при вертикальном положении больного или над кишечными петлями при рентгенографии в латеропозиции.

Лечение. Осложнение удвоений пищеварительного тракта во всех случаях подлежит срочному оперативному лечению. Характер хирургического вмешательства зависит от локализации и вида найденного порока.

Предоперационная подготовка показана при наличии анемии или интоксикации, вызванных осложнениями удвоений. При выявлении непроходимости или перитоните необходимы коррекция нарушенного водно-солевого баланса, назначение антибиотиков, жаропонижающих препаратов. Наличие кишечного кровотечения является показанием к до-операционной трансфузии крови. Хирургическое вмешательство предпринимают после улучшения общего состояния ребенка, снижения температуры тела. Продолжительность предоперационной подготовки не должна превышать 2—6 ч.

Оперативное вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием консервированной крови.

Техника удаления кистозного удвоения пищевода. Производят боковую торакотомию на стороне диагностированного удвоения (чаще справа) по четвертому — пятому межреберью. После введения 0,25% раствора новокаина медиастинальную плевру рассекают над кистозным образованием в продольном направлении и отслаивают кпереди. Если киста не связана с пищеводом, то она выделяется довольно легко. Если удвоение прилегает к пищеводу, то выделение производят очень осторожно и медленно, стараясь не вскрыть его просвет. Если это невозможно, то кисту отсекают у шейки, оставляя участки мышечной оболочки на стенке пищевода. При случайном вскрытии его просвета накладывают двухрядные шелковые швы. Медиастинальную плевру зашивают отдельными кетгутовыми швами. Грудную полость закрывают наглухо.

Техника удаления дивертикула тонкой кишки, переходящего из брюшной полости в грудную. Производят заднебоковую торакотомию на стороне расположения дивертикула. Тупым и острым путем последовательно выделяют, затем перевязывают и пересекают питающие сосуды, мобилизуя дивертикул до диафрагмы. Дальнейший ход операции зависит от протяженности дивертикула и общего состояния ребенка.

Если операцию проводят у больного, ослабленного кровотечением из пептической язвы, или выделение длинного дивертикула проходит с техническими трудностями, то вмешательство делят на два этапа. Первую часть операции заканчивают мобилизацией и отсечением дивертикула над диафрагмой, зашиванием просвета оставленной части двухрядным кисетным швом. Грудную полость зашивают наглухо.

II этап — лапаротомию и резекцию брюшного отдела дивертикула — производят через 7—10 дней.

Если общее состояние ребенка хорошее и выделение относительно короткого дивертикула проходило без затруднений, то одномоментно срединным разрезом вскрывают брюшную полость и удаляют удвоение полностью. Раны грудной и брюшной полости послойно зашивают

Техника операции при удвоениях желудка. Небольшие кистозные образования удаляют путем клиновидного иссечения вместе со стенкой желудка. Обнаруженную при лапаротомии большую кисту вскрывают, отсасывают содержимое, и стенку ее резецируют до места перехода в желудок. Слизистую оболочку, оставшуюся на стенке желудка, тщательно удаляют. Эту часть операции, требующую большой осторожности, проводят с помощью гидравлической препаровки раствором новокаина.

К образовавшейся раневой поверхности на стенке желудка подшивают сальник. Рану брюшной полости послойно зашивают наглухо.

Техника операции при удвоении двенадцатиперстной кишки. Кистозное удвоение, расположенное в начальной части двенадцатиперстной кишки, не может быть резецировано, так как при этом возможно повреждение желчного протока, головки поджелудочной железы и региональных сосудов. В таких случаях рекомендуют соединить просвет кисты с двенадцатиперстной кишкой. Для этого кишку вскрывают продольным разрезом на границе расширенной и суженной частей (рис. 60, а). Затем изнутри иссекают не менее 1/3 выступающего в просвет кишки отдела кисты, края слизистой оболочки удвоения и основной кишечной трубки сшивают несколькими тонкими кетгутовыми швами (рис. 60, б).

При локализации удвоения в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки мы полностью удаляем слизистую оболочку, покрывающую кисту изнутри. После вскрытия продольно рассекают выступающее изнутри удвоение. Тупым путем отслаивают слизистую, покрывающую изнутри кисту. Края последней иссекают, накладывают на мышечную оболочку несколько сближающих кетгутовых швов и сшивают края слизистой оболочки в продольном направлении над местом бывшей кисты. Двенадцатиперстную кишку закрывают в поперечном направлении двухрядным швом. Операция полностью предотвращает осложнения (пептические язвы, кровотечения), связанные с возможным наличием слизистой оболочки желудочного типа. Однако подобное вмешательство применимо только при сравнительно небольших размерах удвоения.

Техника операции при удвоении тонкой кишки. Кистозные формы .резецируют вместе с основной петлей кишки, так как они имеют общую стенку и кровоснабжение..

Удвоения, связанные с просветом тонкой кишки (дивертикулярные и тубулярные формы), также одномоментно резецируют вместе с основной кишечной трубкой на,всем протяжении их сращения.

Техника операции при удвоении толстой кишки. Кистозные формы и небольшие по протяженности дивертикулы подлежат резекции вместе с основной кишкой с последующим восстановлением просвета анастомозом «конец в конец». Если киста расположена позади прямой кишки и сдавливает ее, то иссечение удвоения производят через полукружный разрез, проводимый между копчиком и заднепроходным отверстием. Кисту вскрывают, и края ее отсекают до уровня перехода на rectum, оставшуюся на стенке кишки слизистую оболочку кисты тупым и острым путем удаляют. Рану послойно зашивают. Между швами оставляют на 1—2 дня тонкий резиновый выпускник.

Послеоперационное лечение проводят в зависимости от характера вмешательства, локализации и формы удвоения (удаление кисты грудной полости, резекция пищевода, резекция кишки и т.д.). Мероприятия в этом периоде должны быть направлены на предупреждение пневмонии и восстановление нарушенной функции желудочно-кишечного тракта (парез кишечника, нагноительные процессы в брюшной стенке). Детям назначают оксигенотерапию, возвышенное положение, дыхательную гимнастику. Проводят курс антибиотикотерапии, переливают 2—3 раза кровь (стимулирующие дозы). Всем детям в течение 4— 5 дней после операции проводят эпидуральную блокаду.

Глава 15