Кишечная непроходимость

Среди, острых заболеваний, вызванных дивертикулом Меккеля, наиболее часто встречается кишечная непроходимость. Мы оперировали 130 детей с различными видами острой кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом Меккеля: заворот петли кишки вокруг фиксированного дивертикула, странгуляция тонкой кишки врожденным тяжем, инвагинации и др.

Клиническая картина кишечной непроходимости в значительной степени определяется ее видом. Наиболее тяжелое течение наблюдается при завороте. Заболевание начинается внезапными приступами острых болей в животе. -Интенсивность их настолько велика, что у ребенка быстро развивается коллаптоидное состояние. Он плохо реагирует на окружающее, бледен, во время приступа покрывается холодным потом. Пульс частый, слабого наполнения. Возникает многократная рвота. Промежутки между приступами болей короткие и почти не приносят облегчения. При осмотре живот отстает в дыхании, может быть несколько вздут в верхних отделах, болезнен при пальпации в области пупка. Стула нет, газы не отходят. Рентгенологическое обследование мало помогает топической диагностике. Видимые на рентгенограммах брюшной полости чаши Клойбера подтверждают наличие непроходимости, не уточняя ее характера.

Странгуляционная непроходимость, вызванная фиброзным врожденным тяжем или фиксированным длинным дивертикулом, также начинается приступами схваткообразных болей и рвотой. Однако при внимательном опросе детей можно установить, что ранее у части из них бывали различные по интенсивности приступы болей в области пупка, которые проходили самостоятельно. Течение странгуляционной непроходимости отличается прогрессивным ухудшением общего состояния. Болевые ощущения нарастают с каждым приступом, промежутки между которыми сокращаются. У детей младшего возраста появляются симптомы интоксикации и эксйкозз. Рвота принимает каловый характер. Стул вначале может быть нормальным, затем он не вызывается даже высокой клизмой. Газы не отходят. Живит асимметричен за счет раздутых петель тонкой кишки, видна перистальтика. Пальпация болезненна, вызывает усиление перистальтики. Рентгенологически можно выявить множественные широкие уровни жидкости в брюшной полости.

Инвагинация, возникшая вследствие наличия дивертикула Меккеля, бывает подвздошно-ободочной или тонкокишечной и чаще наблюдается

у детей первых лет жизни. Патогномоничных симптомов для инвагинации, вызванной дивертикулом Меккеля, нет, но внимательное изучение анамнеза (наличие в прошлом кишечных кровотечений, болевых приступов или других видов кишечного дискомфорта), а также не типичный для инвагинации возраст ребенка позволяют заподозрить истинную причину непроходимости. Среди полного здоровья у ребенка появляются острые приступы болей в животе, сопровождающиеся рвотой. Ребенок мечется в кровати, принимает вынужденное положение. Промежутки между схватками различны (15—40 мин). Стул обычно бывает вначале нормальным, но через 2—4 ч от начала заболевания в нем появляется измененная кровь со слизью (иногда только слизь, окруженная кровью). Температура тела нормальная, язык влажный, чистый, пульс учащенный, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, правильной формы, не вздут. Пальпация безболезненная. При внимательном ощупывании можно выявить наличие в животе колбасовид-ной опухоли, гладкой, подвижной, слегка болезненной. Имеет значение для уточнения диагноза пальцевое исследование через прямую кишку: при инвагинации выявляется некоторое ослабление тонуса сфинктера, ампула прямой кишки пуста, а при извлечении пальца выделяется измененная, темная кровь со слизью. Рентгенологическое обследование с введением в толстую кишку воздуха (проводят при сомнении в диагнозе непроходимости кишечника) в ряде случаев помогает уточнить диагноз.

Перекручивание дивертикула, переполненного калом или инородными телами, в редких случаях вызывает клиническую картину острой кишечной непроходимости. Течение этого заболевания отличается медленным нарастанием симптомов и нерезкой их выраженностью. Приступы болей локализуются правее и ниже пупка. Вскоре после начала заболевания появляется рвота, стул остается длительно нормальным, затем возникает его задержка, газы перестают отходить. Боли в животе периодически стихают на длительный период.

При осмотре в первые сутки заболевания общее состояние ребенка удовлетворительное. Язык влажен, слегка обложен белым налетом. Пульс учащенный, удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут, участвует в акте дыхания. При осторожной пальпации можно прощупать опухолевидное малоподвижное болезненное образование в области пупка, которое иногда не определяется вследствие возможного при этом заболевании напряжения брюшной стенки. Перкуторно выявляются тимпанит по всему животу и некоторая болезненность. Рентгенологическое обследование не помогает в установлении диагноза.

Дифференциальная диагностика. Острую кишечную непроходимость, вызванную дивертикулом Меккеля, крайне сложно дифференцировать от других видов механической непроходимости. Только внимательное изучение анамнеза и хорошее знание этого патологического состояния позволяют уточнить дооперационный диагноз (5 наших наблюдений). Однако это не имеет большого практического значения, так как любая острая кишечная непроходимость, независимо от фактора, ее вызывающего, подлежит неотложному хирургическому лечению.

Острый аппендицит был заподозрен у 17 наблюдаемых нами больных. Локализация болевых ощущений в правой половине брюшной полости, подострое течение непроходимости в начале заболевания у части детей вызывают некоторое сходство клинической картины этих заболеваний. Если учесть атипичность течения острого аппендицита у младших детей и трудности с пациентом, то становятся понятными сравнительно частые диагностические ошибки.

Лечение острой кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом Меккеля, хирургическое.

Предоперационная подготовка проводится в сжатые сроки (1 — 3 ч) и совмещается с необходимым обследованием. Детям, направленным в стационар в первые часы заболевания, производят промывание желудка и премедикацию. Если ребенок поступает в тяжелом состоянии (интоксикация, обезвоживание, гипертермия), то ему внутривенно вводят необходимое количество жидкости, назначают жаропонижающие, сердечные и обезболивающие средства. Перед операцией всем детям устанавливают систему для внутривенного капельного вливания.

Техника операции. Срединная лапаротомин. При тщательной ревизии брюшной полости устанавливают характер непроходимости, а затем рассекают имеющиеся спайки, ликвидируют заворот или проводят дезинвагинацию. После этого оценивают характер изменений кишечной стенки: странгуляционные борозды, а также цианоз или помутнение серозной оболочки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки являются показанием к резекции измененной петли (вместе с дивертикулом). Если ребенка оперируют в первые сутки после возникновения непроходимости, то резекция кишки обычно не требуется. Достаточно согреть ее (10—20 мин) изотоническим раствором натрия хлорида, повторно ввести в брыжейку 0,25% раствор новокаина, и имевшие место изменения уменьшатся или полностью ликвидируются. Затем резецируют дивертикул Меккеля. При узком основании его удаляют по правилам, принятым для аппендэктомии. При широком основании (более 0,7 см) дивертикул иссекают с клиновидной частью тонкой кишки, рану которой зашивают в косом или поперечном направлении двухрядными швами.

Послеоперационное лечение. В течение первых 1—2 дней ребенку проводят парентеральное питание, затем назначают жидкий стол (младшим детям — грудное молоко). К 7—8-му дню ребенка переводят на щадящую диету, сменяя ее обычным столом к концу 2-й недели.

Для профилактики и лечения пареза кишечника и послеоперационного обезболивания проводят продленную эпидуральную анестезию (4—5 дней). Промывание желудка показано при продолжающейся рвоте. В течение 5—7 дней назначают антибиотики, витаминотерапию. Обязательно следует проводить полный курс противоспаечной физиотерапии.