Острый дивертикулит

Воспаление дивертикула (острый дивертикулит) мы обнаружили у 152 детей в возрасте после года. При гистологическом исследовании удаленного дивертикула выявлено катаральное воспаление у 90 больных, флегмонозное — у 30,-гангренозное — у 20 (из них с перфорацией — у 12 человек).

Клиническая картина воспаления дивертикула Меккеля имеет много общего с острым аппендицитом. Однако все симптомы носят более интенсивный характер. Заболевание начинается с появления сравнительно сильных болей в животе, которые вскоре локализуются в области пупка или несколько ниже и правее. Ребенок становится вялым, отказывается от пиши. Температура тела, как правило, достигает высоких показателей (38,5—39 °С). Отмечается тахикардия. В начале заболевания бывает рвота (съеденной пищей или желчью). Стул нормальный или отмечается его задержка. Живот участвует в акте дыхания. Пальпация болезненная у пупка или в правой подвздошной области. Отчетливо определяется напряжение прямых мышц живота, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Явления перитонита нарастают относительно быстро. Общее состояние через несколько часов от начала заболевания обычно расценивается как средней тяжести или тяжелое. В крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево.

Следует помнить о том, что воспаление дивертикула Меккеля сравнительно быстро, через 10—15 ч, может закончиться перфорацией его стенки. В таких случаях развивается клиническая картина перфоратив-ного перитонита.

По данным нашей клиники, острый дивертикулит может сочетаться с явлениями кишечной непроходимости. Это возникает в связи с быстрым развитием спаечного процесса вокруг воспаленного дивертикула или при его завороте. В таких случаях рентгенологическое обследование практически не помогает установлению топического диагноза. На обзорной рентгенограмме видны множественные горизонтальные уровни в петлях кишечника.

Дифференциальная диагностика, которую приходится проводить с острым аппендицитом, крайне сложна. Среди 152 оперированных по поводу дивертикулита детей правильный дооперационный диагноз был поставлен только у 18. Это были дети, у которых в прошлом наблюдалось кишечное кровотечение. Ошибки диагностики не имеют практического значения, так как оба заболевания требуют единой врачебной тактики — срочной операции. Важно распознать истинную причину заболевания во время хирургического вмешательства.

Лечение. Операцию проводят по неотложным показаниям с предположительным диагнозом «острый аппендицит». Предоперационной подготовки обычно не требуется. Только при позднем поступлении и нали-

чии тяжелого перфоративного перитонита проводят интенсивную кратковременную подготовку к хирургическому вмешательству,

Техника операции. Косым разрезом в правой подвздошной области по Волковичу — Дьяконову вскрывают брюшную полость. Осматривают червеобразный отросток. Если внешних воспалительных признаков не находят, то производят ревизию тонкой кишки. Воспаленный дивертикул удаляют. Операцию заканчивают аппендэктомией. В брюшную полость вводят антибиотики. Если у ребенка имелась перфорация дивертикула, то через отдельный прокол в правой подвздошной области в брюшную полость заводят тонкий дренаж (на 3—4 дня) для введения антибиотиков.

Послеоперационное лечение проводят по принципам, изложенным в разделе «Острый аппендицит».

Пептические язвы

Изъязвление дивертикула Меккеля возникает вследствие наличия островков гетеротопической слизистой оболочки желудочного типа или ткани поджелудочной железы. Пептические язвы дивертикула мы наблюдали у 38 детей разных возрастных групп.

Клиническая картина. Кровотечение в большинстве случаев начинается внезапно, среди полного здоровья. Родители отмечают, что у ребенка был стул «чистой кровью» или с небольшими примесями кала. Температура тела нормальная. Жалоб ребенок не предъявляет.

Для кровотечения, вызванного пептической язвой дивертикула Мекке-ля, характерно обильное выделение из прямой кишки темной крови, без сгустков. Примеси слизи не бывает. Тяжелое кровотечение сопровождается прогрессирующим ухудшением общего состояния. Ребенок бледнеет, нередко возникает коллапс, артериальное давление падает, пульс становится частым, слабого наполнения. Анализы крови показывают резкое уменьшение гемоглобина. В редких случаях заболевание протекает легко, сопровождается необильным кровотечением, которое возникает периодически, с большими промежутками и часто остается не замеченным родителями ребенка. Иногда больного неоднократно обследуют в стационаре, но причина кровянистых выделений из прямой кишки не получает правильной оценки, и только возникшее массивное кровотечение диктует необходимость пробной лапаротомии.

Язва дивертикула может осложниться перфорацией (подобные осложнения бывают иногда вызваны инородным телом). В таких случаях у ребенка внезапно возникает резкая разлитая боль в животе постоянного характера. Общее состояние ухудшается, появляется рвота, повышается температура тела. Развивается картина тяжелого перитонита. Рентгенологическое исследование в некоторых случаях помогает диагностике— на рентгенограммах может быть виден свободный газ в брюшной полости.

Дифференциальную диагностику при кровотечении из пептичес-кой язвы дивертикула проводят с инвагинацией кишок, абдоминальным синдромом болезни Шенлейна—Геноха, полипозом. кровоточащей геман-гиомой кишки. Эти заболевания также сопровождаются кишечным кровотечением. Достаточно отчетливая клиническая картина язвы дивертикула Меккеля обычно позволяет поставить правильный дооперационный диагноз (среди наблюдаемых нами 27 детей у 18 был поставлен правильный диагноз). Дифференцировать перитонит, вызванный перфорацией язвы дивертикула, от перфорационного перитонита другой этиологии крайне сложно. Окончательный диагноз обычно устанавливается во время операции. . .

Лечение кровоточащих язв дивертикула Меккеля возможно только хирургическим путем.

Предоперационная подготовка необходима в тяжелых случаях, при больших кровопотерях (переливают одногруппную кровь, назначают сердечные и гемостатические средства). Операцию начинают после улучшения общего состояния (через 1—1 1/2ч).

Техника операции при кровоточащей язве дивертикула Меккеля. Срединная лапаротомия. Проводят тщательную ревизию кишечника. Дивертикул обычно находят на расстоянии 20—100 см от илеоцекального клапана, Иногда он бывает запаян и распластан по поверхности кишки или брыжейки. В таких случаях определению уровня кровоточащего отдела кишки помогает наличие темного содержимого (крови) в ее просвете; выше язвы кишка свободна от крови. Дивертикул резецируют по общим правилам. Брюшную полость зашивают наглухо.

Техника операции при перфорации дивертикула Меккеля. Обычно вмешательство начинают вскрытием брюшной полости по Волковичу—Дьяконову, так как причиной перитонита считают перфорацию червеобразного отростка. При ревизии тонкой кишки устанавливают истинный диагноз. Измененный дивертикул клиновидно резецируют. Затем производят аппендэктомию. В брюшную полость через отдельный прокол заводят (на 3—4 дня) тонкий ниппельный дренаж (для введения антибиотиков). Раны зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение—обычное для ребенка, перенесшего резекцию тонкой кишки. Проводят курс лечения антибиотиками широкого спектра действия (7—8 дней), противоспаечную физиотерапию. По показаниям¹ назначают трансфузию крови, сердечные средства. Для предупреждения пареза кишечника показана продленная послеоперационная эпидуральная анестезия (4—5 дней).

Глава 14