Венозные осложнения в послеродовом периоде

Тромбофлебит поверхностных и глубоких вен — наиболее частые осложнения варикозной болезни, нередко имеющие место в послеродовом периоде.

Тромбофлебит — это заболевание вен, характеризующееся воспалением венозной стенки и тромбозом сосуда.

Глубокие тромбофлебиты разделяют на:

· тромбофлебиты вен ног: подвздошно-бедренные; бедренные; глубоких вен голени;

· метротромбофлебиты;

· тромбофлебиты вен таза.

По клиническому течению тромбофлебиты могут быть острыми, подострыми и хроническими.

По характеру патологического процесса они подразделяются на гнойные и негнойные.

Могут возникать первично или носить рецидивирующий характер.

Факторами риска развития тромбофлебита являются:

· варикозная болезнь в анамнезе;

· профессия, связанная с длительным пребыванием на ногах;

· ожирение;

· сердечно-сосудистые заболевания;

· нарушения свертывающей системы крови;

· бактериальная инфекция;

· длительный постельный режим после хирургического вмешательства;

· онкологические заболевания;

· длительный прием гормональных противозачаточных препаратов в анамнезе;

· гестоз;

· травматичное ведение родов;

· анемия;

· прием глюкокортикостероидов.

27.11.1. Тромбофлебит поверхностных вен

Воспалительный процесс вен может развиваться как самостоятельно и вызывать венозный тромбоз, так и за счет инфекции, которая быстро присоединяется к первичному тромбозу поверхностных вен.

Особенно опасен поверхностный тромбофлебит большой подкожной вены ноги из-за угрозы проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра и наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии.

Тромбофлебиты развиваются чаще всего на 2—3-й неделе после родов, иногда на 5—6-й день послеродового периода.

Для клинической картины этой формы осложнения характерны следующие признаки:

• по ходу большой подкожной вены пальпируется болезненный плотный инфильтрат в виде шнура;

• над инфильтратом отмечается гиперемия кожи и уплотнение подкожной жировой клетчатки;

• пациентка предъявляет жалобы на умеренную болезненность при ходьбе;

• наблюдается повышение температуры тела до субфебрильных цифр;

• учащается пульс;

• в клиническом анализе крови — умеренный лейкоцитоз.

Диагностика данного осложнения основывается на правильной интерпретации клинических признаков. Следует оценить состояние свертывающей системы крови и провести эхографическое исследование с допплерографией.

Перед началом лечения целесообразно проконсультироваться с ангиохирургом для решения вопроса о возможности перевода родильницы в соответствующее отделение многопрофильного стационара.

Если родильница остается в родильном доме, то для проведения терапии ее переводят в обсервационное отделение.

Для проведения рационального лечения пациентке назначают:

• постельный режим;

• возвышенное положение конечности;

• эластичное бинтование ног (способствует фиксации тромба в поверхностных венах);

• физиотерапию (тепло для облегчения боли, лекарственный электрофорез тромболитина — трипсин-гепариновый комплекс);

• веноконстрикторы (увеличивают скорость кровотока по глубоким венам): детралекс по 2 таблетки в день (одну таблетку в середине дня, вторую вечером после еды);

• нестероидные противовоспалительные средства;

• местное использование мазей и гелей (гепариновая мазь, гели троксевазин, лиотон 1000, эссавен).

У женщин группы высокого риска с профилактической целью назначают гепарин, НМГ (фраксипарин), ацетилсалициловую кислоту.

27.11.2. Глубокий флеботромбоз

Флеботромбоз глубоких вен является потенциально опасным для жизни заболеванием. Тромбоз магистральных вен бедра и таза может быть

обусловлен первичным поражением глубоких вен голени или подвздошных и бедренных вен. В первые 3—4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, что может привести к его отрыву с последующей тромбоэмболией ветвей легочного ствола. Через 5—6 дней течения заболевания к патологическому процессу присоединяется воспаление внутренней оболочки, способствующее фиксации тромба — тромбофлебит глубоких вен.

Клинически различают тромбоз глубоких вен голени и подвздошно-бедренный (илиофеморальный) тромбоз. Эмболы в легочные артерии исходят из этих сосудов в 80—90 % случаев.

Для клинической картины флеботромбоза глубоких вен наиболее характерными являются:

· стойкий отек голени или всей нижней конечности;

· чувство тяжести в ногах;

· «глянцевый» вид кожи на пораженной конечности с четко различаемым рисунком подкожных вен;

· распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра;

· увеличение окружности пораженной конечности;

· признаки интоксикации (частый пульс, повышение температуры тела, головная боль).

Глубокий венозный тромбоз имеет классические клинические проявления лишь в половине наблюдений. В 50 % случаев подтвержденный флебографией глубокий венозный тромбоз не сопровождается видимыми изменениями. Первым признаком заболевания может быть тромбоэмболия в ветви легочного ствола.

Кроме клинической картины осложнения, обязательными компонентами диагностики служит выполнение коагулограммы и клинического анализа крови.

Наиболее точным методом диагностики тромбоза глубоких вен является дистальная восходящая флебография. Суть метода заключается во введении рентгеноконтрастного вещества в одну из подкожных вен стопы ниже турникета, слегка сдавливающего лодыжку, чтобы направить движение контрастного вещества в систему глубоких вен.

Допплерометрия позволяет подтвердить наличие тромбоза глубоких вен выше уровня колена в 80—90 % случаев. При этом признаками тромбоза являются изменение тока крови в бедренной вене при дыхании, указывающее на проходимость венозной системы между бедренной веной и сердцем; увеличение кровотока по бедренной вене при быстром изгнании крови из вен голени, свидетельствующее о проходимости глубоких вен между голенью и бедром; сохранение нормальной скорости кровотока в бедренной, подколенной и передних большеберцовых венах; различия между эхографическими признаками на пораженной и здоровой конечности.

Для проведения лечения родильница в обязательном порядке переводится в хирургический стационар. Пациентке назначают строгий постельный режим в течение 7—10 дней. Создается возвышенное положение конечности.

Лечение гепарином начинают с насыщающей дозы 5000—10 000 ЕД внутривенно струйно, после чего продолжают инфузию со скоростью 1000 ЕД/ч. При проведении терапии обязателен контроль АЧТВ каждые 4 ч. Скорость инфузии подбирают так, чтобы АЧТВ превышало контрольное значение в 1,5—2 раза. Терапию продолжают в течение 10—14 дней и более.

В последующем возможен переход к применению НМГ: фраксипарин (по 0,3 мл подкожно).

Кроме того, в рамках лечения обязательно используют:

· непрямые антикоагулянты в течение 3—6 мес — фениндион по 25 мг 2 раза в день, варфарин по 2,5—5 мг/сут с индивидуальным подбором дозы;

· антиагреганты: ацетилсалициловую кислоту в суточной дозе 0,002 г; трентал по 200 мг 2 раза в день; плавике 75 мг 1 раз в день;

· препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови (реополиглюкин, гемодез);

· антибиотикотерапию.

При выявлении флотирующего тромба показано хирургическое вмешательство:

· установка в нижнюю полую вену кава-фильтра;

· проведение различных видов операций, препятствующих миграции тромба в систему легочного ствола с последующим проведением тромболитической и антикоагулянтной терапии.

27.11.3. Тромбофлебит вен матки, таза и яичников

Тромбофлебит вен матки и таза чаще всего отмечается у родильниц после оперативного родоразрешения. Развитие данного осложнения возможно также при травматично проведенных родах, которые приводят к обширным повреждениям тканей родовых путей с образованием гематом влагалища или вследствие раневой инфекции швов на промежности.

Клинические симптомы и лабораторные признаки тромбофлебита появляются не ранее 6 сут послеродового периода. К ним относятся:

• болезненность при пальпации боковых поверхностей матки и паховых областей, которая длительно сохраняется (до 16—20 сут после родов);

• частый пульс;

• ознобы, как правило, легкие и кратковременные;

• повышенная температура тела (от субфебрильной до высокой);

• длительно сохраняющиеся (до 15—20 сут послеродового периода) темно-кровянистые выделения из половых путей.

При бимануальном исследовании определяется увеличение матки, ее мягкая консистенция и болезненность. По боковым поверхностям матки иногда удается пропальпировать извитые, плотные, болезненные «шнуры».

В клиническом анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Имеются признаки анемии, повышено ВСК, протромбиновое время в пределах нормы.

В рамках лечения применяют антибактериальную терапию:

• аугментин в разовой дозе 1,2 г внутривенно 2 раза в день в течение 5 дней;

• цефалоспорины II поколения в сочетании с аминогликозидами и нитроимидазолами — цефуротаксим по 0,75 г 3 раза в день внутримышечно в сочетании с гентамицином по 0,08 г 3 раза в день внутримышечно и метрогилом (500 мг) 100 мл 3 раза в день внутривенно. Терапия проводится в течение 7—10 дней;

• цефалоспорины I поколения в комбинации с аминогликозидами и нитроимидазолами — цефазолин по 1 г 3 раза в день внутримышечно с гентамицином по 0,08 г 3 раза в день внутримышечно и метрогилом по 100 мл 3 раза в день внутривенно. Продолжительность лечения 5 дней.

Кроме того, используют:

• антикоагулянты: гепарин (2500—5000 ЕД подкожно); НМГ: фраксипарин (по 0,3 мл подкожно);

• непрямые антикоагулянты в течение 3— 6 мес — фениндион по 25 мг 2—3 раза в день, варфарин по 2,5—5 мг/сут с индивидуальным подбором дозы;

• антиагреганты: ацетилсалициловая кислота в суточной дозе 0,002 г; трентал по 200 мг 2 раза в день; плавике 75 мг 1 раз в день;

• инфузионную терапию (реополиглюкин, гемодез).