Ведение родов в периоде изгнания плода

Второй период относится к наиболее ответственному сроку, так как головка плода должна пройти замкнутое костное кольцо таза, достаточно узкое для плода. Имеются доказательства прямой зависимости между длительностью периода изгнания и состоянием внутриутробного плода. Чем дольше период изгнания, тем выше риск гипоксически-травматического повреждения плода.

Тонус матки во втором периоде достигает максимальных значений (11—12 мм рт. ст.), соответственно повышается частота схваток (4,4—5 за 10 мин), амплитуда (сила) схватки и внутримиометральное давление.

Только силой схваток без потуг плод родиться не может, поэтому значение потуг в периоде изгнания является определяющим. Необходимо напомнить, что в этот период сокращаются одновременно все слои и все отделы матки. Слишком длительные и малопродуктивные потуги сопровождаются выраженным снижением миометрального и маточно-плацентарного кровотока, который из-за частых схваток и укороченной диастолы не восстанавливается до нормальных значений.

Нельзя допускать слишком длительных потуг. Если длительность второго периода у первородящих составляет от 30 до 60 мин, то длительность потуг должна быть в 2—3 раза короче. Обычно достаточно 8—10 схваток-потуг для продвижения предлежащей части через выход малого таза, мышцы тазового дна и вульварное кольцо.

Искусственное усиление потуг небезразлично для плода, так как продвижение туловища может отставать от продвижения головки. Вследствие этого может произойти перерастяжение шеи плода, разрыв связок шейного отдела позвоночника, образование подвывихов шейных позвонков и в отдельных случаях — кровоизлияния в спинной и головной мозг плода (новорожденного). В связи с этим необходимо избегать преждевременно возникающих потуг.

При физиологическом течении родов и хорошо скоординированной родовой деятельности плод не страдает во время многих часов активных схваток и потуг. Во-первых, его защищает внутренний слой миометрия, во-вторых, присутствуют генетически запрограммированные защитно-приспособительные механизмы: быстрое восстановление маточного и маточно-плацентарного кровотока, защита антистрессовой системы.

Выраженные изменения частоты сердечных сокращений плода наблюдаются при прохождении головки плода через спинальную плоскость, т. е. через узкую часть полости малого таза.

Сделана попытка оценить различные возможные положения женщины в период изгнания в целях облегчения с их помощью процессов, способствующих прохождению плода по родовому каналу.

В последние годы в отдельных странах Европы пропагандируют так называемые вертикальные роды. Сторонники этого метода считают, что в положении роженицы стоя или на коленях легче растягивается промежность, ускоряется второй период родов. Однако в таком положении трудно наблюдать за состоянием промежности, предупредить ее разрывы, вывести головку.

Кроме того, в полной мере не используется сила рук и ног. Что касается применения специальных кресел для приема вертикальных родов, то их можно отнести к альтернативным вариантам.

Реоксигенация плода вполне достаточна при частоте потуг не более 3—4 в течение 10 мин. Пауза между потугами должна в 2 раза превышать длительность потуги. Если паузы короткие, потуги сильные и продолжительные, возникает прямая опасность возникновения асфиксии плода.

При нормальном течении родов наблюдается последовательное продвижение головки плода через родовые пути, она не стоит длительно в одной плоскости таза. При длительном стоянии головки в одной плоскости возникает сдавление мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря с последующим нарушением кровообращения. Возможно образование мочеполовых свищей, которые диагностируются только через 3 нед после родов.

Во втором периоде родов следует выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги. Опасность асфиксии плода в периоде изгнания значительно выше, чем в первом периоде родов.

При выслушивании сердцебиения плода обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. С целью наиболее точной оценки сердечной деятельности следует не только выслушивать, но и сосчитывать сердцебиения плода не реже чем каждые 10—15 мин. Полученные данные записывают в историю родов.

Более широкое использование рассечения промежности (эпизио- и перинеотомия) даже при нормальных родах позволяет избежать несостоятельности мышц тазового дна и опущения стенок влагалища.

С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Роженице объясняют, как ей нужно вести себя при оказании помощи. Следует научить ее правильно дышать, регулировать потуги по совету врача (акушерки), упираться ногами и т. д. Как только головка прорезалась (не уходит вглубь после потуги), приступают к акушерскому пособию — приему родов. Помощь необходима, потому что, прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и возможны разрывы промежности.

При акушерском пособии следует:

а) защищать промежность от повреждений;

б) бережно выводить плод из родовых путей, охраняя его от неблагоприятных воздействий.

Для выполнения этих задач необходимо соблюдение следующих условий.

1. Прорезывающаяся головка должна продвигаться медленно и постепенно, что способствует растяжению тканей промежности без повреждений.

2. Головка должна прорезываться наименьшим размером. Чем меньшей окружностью прорезывается головка, тем меньше она растягивает промежность. При прорезывании наименьшим размером головка меньше сдавливается стенками родового канала. При переднем виде затылочного предлежания наименьшим размером является малый косой (9,5 см, окружность 32 см). Этим размером головка должна проходить через вульварное кольцо.

Врач (акушерка) начинает оказывать помощь с самого начала прорезывания головки. При выведении головки плода необходимо сдерживать чрезмерно быстрое ее продвижение, предупреждать преждевременное разгибание.

При затруднении выведения плечиков (дистоция плечиков) необходимо ввести руку со стороны крестцовой впадины и сместить плечико в сторону груди плода, перевести плечики в один из косых размеров. Далее захватить, согнуть и вывести заднюю ручку плода, затем вывести переднее плечико. Если переднее плечо не освобождается, плод переводят на 180°, переднее плечико переводят в заднее положение и извлекают. Из-под лобкового симфиза извлекать ручку или плечико нельзя.

После родов проводят тщательное обследование ребенка и матери с целью выявления возможных родовых травм.

Установлено, что если ребенок после рождения находится ниже уровня матери, то он получает добавочно 40—60 мл крови. Одновременно повышается количество гемоглобина, билирубина, железа. Обратное перемещение крови происходит в случае если пуповину не пережали, а поместили выше плаценты, например на животе матери. В таких случаях увеличения обмена крови не происходит.

Необходимо в каждом индивидуальном случае решать вопрос об оптимальном времени рассечения пуповины. В последние годы по этому вопросу имеются различные взгляды. Существует мнение, что пересечение пуповины следует произвести сразу после рождения ребенка. Большинство же акушеров считают, что отделить новорожденного от матери следует спустя несколько минут, т. е. после прекращения пульсации пуповины. Критерием служит энергичный крик ребенка.