ОСЛОЖНЕНИЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ

Выделяют 3 группы осложнений гломерулонефрита у детей: обусловленные основным заболеванием, проводимой терапией, сочетанием тех и других факторов.

Возникшие осложнения у детей с НС влияют на течение, ис­ход заболевания, определяя серьезный прогноз. Летальные ис­ходы при НС могут быть обусловлены возникшими осложне­ниями. Осложнения основного заболевания

Нефротический гиповолемический криз.Проведенный нами анализ осложнений НС у детей выявил за­висимость их развития от гипоальбуминемии. В практиче­ском отношении гипоальбуминемию следует рассматривать как один из важных критериев тяжести НС, гиповолемических ос­ложнений, который определяет объем и неотложность терапев­тических мероприятий.

Под нефротическим кризом понимают «внезапно» возника­ющее ухудшение состояния больных с тяжелым НС (полостные и степени анасарки отеки, гипоальбуминемия ниже 10 г/л, снижение ОЦК), при прогрессировании которого развивается гиповолемический шок.

Патофизиологическими моментами развития нефротического гиповолемического криза являются: гипоальбуминемия, снижение онкотического давления, перераспределение воды в интерстициальное пространство, снижение объема циркулиру­ющей крови, гиповолемия, централизация и децентрализация кровообращения, расстройства микроциркуляции, клеточная гипоксия и ацидоз.

В развитии нефротического криза выделяют несколько кли­нических стадий: абдоминальный болевой синдром, мигрирую­щие рожеподобные эритемы («кининовые кризы»), нефротиче­ский гиповолемический шок. Возможно сочетание абдоми­нальных кризов и мигрирующих рожеподобных эритем либо их изолированное проявление.

Нефротический абдоминальный криз (синдром) считают од­ним из проявлений развивающегося гиповолемического шока у детей с тяжелым НС. Характеризуется тошнотой, рвотой, абдо­минальными болями, нередко повышением температуры тела на фоне выраженных периферических, полостных и степени анасарки отеков, резкой гипоальбуминемией менее 15 г/л. Бо­ли в животе носят различный характер — чаще интенсивные, схваткообразные, редко постоянные. Болевой синдром связы­вают с активацией кининовой системы. Т.С.Пасхиной и соавт. (1979) установлен высокий уровень брадикинина в абдоми­нальном транссудате на высоте болей. Болевой синдром обус­ловлен также спазмом сосудов кишечника. Снижение ЦВД в сочетании с артериальной гипотонией, гипоальбуминемией свидетельствует о гиповолемии.

Развитие абдоминального синдрома у ребенка с НС требу­ет совместного наблюдения педиатра и хирурга для исключе­ния перитонита. В диагностически сомнительных случаях проводят срочную лапароскопию, по показаниям — лапаротомию.

Лечение. Для восстановления ОЦК и улучшения реологии крови необходима инфузионная терапия. Для ликвидации ги­поволемии назначают реополиглюкин на глюкозе 10—15 мл/кг внутривенно капельно с последующим струйным введением ла-зикса 1-2 мг/кг или 10%, 20% альбумин 10-15 мл/кг. Показа­ны глюкокортикоиды, антикоагулянты. На фоне проводимой терапии, направленной на восстановление ОЦК, улучшение реологии, состояние ребенка с клиникой нефротического абдо­минального синдрома улучшается уже через 1—2 ч. При своевременной терапии прогноз для детей с нефротическим абдо­минальным синдромом — благоприятный.

Рожеподобные эритемы диагностируют при развивающемся гиповолемическом шоке. Рожеподобные эритемы сопутствуют гиповолемии. Так называемые «кининовые кризы» проявляются рожеподобными, мигрирующими эритемами на коже бедер, го­леней, живота, поясничной и других областей без четкой грани­цы с нормальной кожей, горячих на ощупь, болезненных. Размер эритем — не более 5—10 см в диаметре. Их появление сопровож­дается повышением температуры тела, подкожным отеком, бо­лезненностью. Для мигрирующих эритем свойственно появление то на одних, то на других участках кожи. Рожеподобные эритемы бесследно исчезают в течение нескольких часов или 1—2 сут, не оставляя пигментации и шелушения (табл. 8.1).

Дифференциальный диагноз проводят с рожистым воспале­нием кожи, для которого характерны эритема, отек и болезнен­ность. Рожистая эритема с четкими краями приподнимается над уровнем кожи, сопровождается повышением температуры тела, симптомами интоксикации, лимфангитом, увеличением регионарных лимфатических узлов. Местные симптомы рожи исчезают через 5—15 дней, оставляя пигментацию и шелушение кожи. Наблюдается хороший эффект от пенициллинотерапии.

Лечение. При появлении рожеподобных, мигрирующих эри­тем в легких случаях бывает достаточным смазывание эритем гепариновой или метиндоловой мазью. При высокой степени активности следует назначать раствор реополиглюкина внутри­венно капельно с лазиксом, 10%, 20% раствор альбумина.

Гиповолемический шок при нефротическом синдроме.Нефротический гиповолемический шок развивается чаше при гипо­волемическом типе НС при снижении альбуминов сыворотки крови менее 10—8 г/л с дефицитом ОЦК менее 25—30%. Разли­чают стадии гиповолемического шока: I — централизация кро­вообращения, предшок (дефицит ОЦК 25%); II — децентрали­зация кровообращения (дефицит ОЦК 35%); III(терминаль­ная) — дефицит ОЦК 45%.

Первичным патогенетическим звеном данного осложнения является гиповолемия вследствие снижения онкотического давления из-за типоальбуминемии. При снижении онкотического давления вода переходит из внутрисосудистого во внесо-судистое пространство, что приводит к дефициту ОЦК. В ре­зультате возникшего дефицита ОЦК уменьшаются венозный приток, кровенаполнение сердца, ударный объем, АД. В ответ на это происходит стимуляция симпатико-адреналовой систе­мы. Возрастают частота сердечных сокращений, сократитель­ная способность миокарда, тонус артериол, вен. Возникает вазоконстрикция в коже, скелетных мышцах, почках, кишечни­ке, поджелудочной железе. Все эти механизмы централизации кровообращения необходимы для обеспечения удовлетвори­тельной циркуляции крови в сосудах сердца, мозга, легких, поддержания уровня АД.

При сохраняющемся и продолжающемся дефиците ОЦК, повышенном периферическом сосудистом сопротивлении сни­жается тканевая перфузия, развиваются клеточная гипоксия, ацидоз, патологическое депонирование крови в системе микро­циркуляции. Для этих стадий шока характерны замедление ка­пиллярного кровотока, агрегация форменных элементов, стаз, паралич сосудов, секвестрация крови, диссеминированный тромбоз, ДВС-синдром. Прогрессирующая клеточная гипоксия и ацидоз приводят к внутриклеточной гипергидратации. Вслед­ствие диссеминированного тромбоза и длительной ишемии мо­гут возникать некрозы в слизистой оболочке кишечника, поч­ках, печени, поджелудочной железе. Необратимые изменения возникают в клетках ЦНС, сердца, легких, паренхиматозных органах при декомпенсированных стадиях шока.

Почки при нефротическом гиповолемическом шоке являют­ся наиболее уязвимым органом. При гиповолемии возникает централизация кровообращения вследствие вазоконстрикции, что ведет к уменьшению почечного кровотока.

При шоке различают функциональную почечную недоста­точность и так называемую «шоковую» почку.

При функциональной почечной недостаточности снижение клубочковой фильтрации является следствием гиповолемии, гемодинамических нарушений. После восполнения ОЦК, артери­ального давления восстанавливается почечный кровоток, клубоч-ковая фильтрация и полностью нормализуется функция почек.

При «шоковой» почке после устранения гиповолемии спазм почечных сосудов может оставаться. При «шоковой» почке преобладают более глубокие изменения нефрона с выраженным ту-булорексисом, очаговым некрозом эпителия канальцев и разру­шением базальной мембраны. Ведущими факторами в патогене­зе повреждения почек являются ишемия и гипоксия коркового слоя, переполнение мозгового, отек интерстиция. ОПЫ при не­фротическом гиповолемическом шоке может иметь серьезный прогноз при развитии органических изменений. В таких случаях отсутствует диуретическая реакция на лазикс и нарастают азот­емия, метаболический ацидоз, гиперкалиемия.

С прогрессированием шока усугубляются нарушения микро­циркуляции, реологии крови, происходит агрегация формен­ных элементов крови, микротромбообразование. Обнаруживае­мые расстройства в системе гемокоагуляции у больных с нефротическим гиповолемическим шоком усугубляются дефи­цитом антитромбина III, протеина С и S, гиперфибриноген-емией, гиперлипидемией. У больных с нефротическим гипово­лемическим шоком уже с I стадии очень высок риск развития тромботических осложнений, ДВС-синдрома.

Основными проявлениями гиповолемического шока при НС у детей являются бледные, мраморные с цианотичным оттен­ком кожные покровы, холодные конечности, акроцианоз, симптом бледного пятна, малый, частый пульс, снижение сис­толического артериального давления, уменьшение амплитуды АД, снижение ЦВД, температурный градиент более 5 °С. По градиенту кожно-ректальной температуры тела можно судить о степени централизации кровообращения при шоке. Тяжесть шока можно оценить, исходя из отношения частоты пульса к уровню систолического АД — индекс шока Альговера. Кроме нарушения функции сердечно-сосудистой системы, страдают функции ЦНС, почек, легких, ЖКТ.

Лечение. Основными принципами терапии гиповолемическо­го шока являются: экстренное восстановление объема цирку­лирующей крови, коррекция дыхательных и метаболических нарушений, восстановление адекватного МОС, оптимизация тканевой перфузии, устранение нарушений гемокоагуляции, восстановление функции почек. Восстановление ОЦК в случае развивающегося гиповолемиче­ского шока при НС обеспечивается быстрым внутривенным капельным введением раствора реополиглюкина на глюкозе или полиглюкина, затем 10% или 20% альбумина с диуретика­ми в конце введения (лазикс 3-5 мг/кг и более). Показановнутривенное введение гидрокортизона или метилпреднизоло-на 5—7 мг/кг и более. Коррекция метаболического ацидоза проводится 2—4% раствором бикарбоната натрия.

При гиповолемическом нефротическом шоке обязательно применяют антикоагулянты. При развитии ДВС-синдрома тера­пию проводят в соответствии с его стадией. Уменьшение обще­го периферического сопротивления достигается применением а-адреноблокаторов и ганглиоблокаторов. Однако предваритель­но рекомендуется провести коррекцию дефицита ОЦК. При гиповолемии, устойчивой к инфузионной терапии, рекомендуется введение адреналина или допамина (дофамина) для усиления кровотока и для повышения АД. Дофамин в дозе 2—5 мкг/(кг • мин) дает диуретический эффект за счет воздей­ствия на дофаминовые рецепторы сосудов почек, повышает по­чечный кровоток, клубочковую фильтрацию, экскрецию натрия. Дофамин в дозе более 10 мкг/(кг-мин) стимулирует адренорецепторы и повышает артериальное давление. В тяжелых случаях олигоанурии при отсутствии эффекта от инфузионной и диуре­тической терапии показан острый гемодиализ.

Контроль терапии нефротического гиповолемического шока проводится на основании динамики показателей ЧСС, ЧД, АД, ЦВД, Ht, КОС, часового диуреза; мочевины, креатинина, элек­тролитов сыворотки крови, времени свертывания крови по Ли-Уайту и коагулограммы, ЭКГ, термометрии.

Почечная эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия)В активной стадии заболевания из-за повреждения клубочко-вого барьера, снижения клубочковой фильтрации, нарушения микроциркуляции в капиллярах клубочков происходит актива­ция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ренин, дейст­вуя на ангиотензиноген, превращает в ангиотензин II, обладаю­щий вазоконстрикторным свойством. Возникает ангиоспазм. Под действием ренина и ангиотензина II в коре надпочечников усиливается секреция альдостерона, который повышает реаб-сорбцию натрия в дистальных канальцах почек. Ведущими звень­ями патогенеза почечной эклампсии являются ангиоспазм, нару­шение мозгового кровообращения, гипоксия, отек мозга.

Ранними клиническими симптомами почечной эклампсии при НС у детей являются выраженная артериальная гипертензия, брадикардия, головная боль. Больные также жалуются на бессонницу, «мелькание мушек» перед глазами, ухудшение зре­ния, тошноту, рвоту. У больного возникают возбуждение, рво­та, нарушение зрения, спутанность и потеря сознания, судоро­ги — клонические и тонические. После тяжелого приступа эк­лампсии обнаруживают последствия гипоксического пораже­ния мозга.

Лечение. При развивающейся эклампсии для снижения АД следует назначить ингибиторы АПФ [капотен 0,5—1,0 мг/(кг-8 ч) per os] или внутривенно ввести 0,01% рас­твора клофелина в возрастных дозировках. Клофелин вводят внутривенно струйно, очень медленно или капельно, разведен­ным в 20—30 мл раствора натрия хлорида. Максимальный гипо­тензивный эффект наблюдается уже через 15—20 мин. В тяжелых случаях детям с высокой артериальной гипертензией, неврологи­ческой симптоматикой рекомендуют нитропруссид натрия, ко­торый вводят внутривенно капельно 0,5—0,8 мкг/(кг-мин) в растворе глюкозы. Нельзя применять препарат в комбинации с другими гипотензивными средствами. Реко­мендуют применять блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 0,5 мг/кг сублингвально).

Практика показала эффективность введения внутривенно струйно Sol. Euphyllini 2,4% в возрастных дозировках в 10—20% растворе глюкозы 10 мл, затем струйно лазикс 3—5 мг/кг каждые 8 ч в сочетании с капотеном 1,0 мг/кг per os. При су­дорогах используют седуксен 0,5% раствор (реланиум) внутри­венно (внутримышечно) 0,3—0,5 мг/кг, натрия оксибутират (ГОМК)внутривенно или внутримышечно 100—150 мг/кг. Эти препараты мало угнетают дыхательный центр. У пациентов с предэклампсией и эклампсией введение 25% раствора сульфа­та магния также оказывает противосудорожное, гипотензивное действие. Однако магния сульфат следует применять с осто­рожностью, учитывая возможность угнетения дыхательного Центра. Больным назначают также внутривенно 10% раствор глюконата кальция. Иногда прибегают к спинномозговой пункции, кровопусканию. Показаны кислородотерапия, гепаринотерапия, коррекция ацидоза, гормонотерапия.

Тромботические осложненияу детей с нефротическим синдро­мом.В развитии тромботических осложне­ний у детей с НС имеют значение протеинурия, гипоальбуминемия, гиповолемия, дефицит антитромбина III — плазменного кофактора гепарина, протеина С и S, гиперфибриногенемия, повышение адгезивно-агрегационной функции форменных элементов и активация факторов свертывания крови, гиперлипидемия.

Снижение антикоагулянтной и фибринолитической активности при НС представляет риск тромботических осложнений. Повышенная склонность к внутрисосудистому образованию тромбов харак­терна для больных детей с НС, имеющих выраженные гипоальбуминемию ниже 15 г/л, гиповолемию, гиперфибриногенемию, гиперлипидемию. Угроза тромботических нарушений увеличива­ется у детей с НС в период лечения максимальными дозами, длительной диуретической терапии и ограничении жидкости при гиповолемическом типе НС(НСМИ).

Тромбоз — прижизненное образование в просвете сосуда тромба, пристеночного или закупоривающего (обтурационного). Выделяют тромбы: белые (тромбоцитарные), образующие­ся в артериях и капиллярах; красные (фибриновые), образую­щиеся в венах в результате свертывания крови; смешанные (тромбоцитарно-коагуляционные). Практически при НС у де­тей наблюдается тромбогенез всех типов. Тромбоз, осложнив­ший течение НС, может иметь опасные для жизни ребенка по­следствия.

Венозные тромбозы. Тромбы в венах у детей с НС могут быть по типу флеботромбозов и тромбофлебитов. В развитии тромбо­флебитов имеет значение также катетеризация вен. Чаще тром­бы диагностируют в поверхностных и глубоких венах нижних конечностей. Для флеботромбозов поверхностных и глубоких вен бедра, голени характерно чаще бессимптомное начало. Бо­лезненность, чувство тяжести, отек, цианоз, ограничение движе­ний появляются на 2—5-й день. Для тромбофлебита вен более характерно повышение температуры тела, признаки местного воспаления в виде гиперемии, отека, болезненности по ходу по­раженной вены, ограничение движений. Возможно увеличение регионарных лимфатических узлов. Лечение флеботромбоза предусматривает назначение инъекций гепарина на 3—4 нед, затем антикоагулянтов перорально. Местно — гепариновая мазь в течение 1—2—3 мес. Показано горизонтальное положение ко­нечности с приподнятой ступней 2 нед, облегчающее состояние больного. Далее проводят бинтование конечности.

Острый тромбоз почечных вен (односторонний или двусто­ронний) может осложнить течение различных форм НС у де­тей. Возникают резкие боли в пояснице, животе, коллаптоид-ное состояние, микро- или макрогематурия, олигурия, иногда артериальная гипертензия. Диагноз подтверждается при ульт­развуковом исследовании, цветокодированной допплерэхогра-фии, компьютерной томографии. С помощью допплерэхогра-фии визуализируется тромб в v. renalis и/или v. cava inferior. В первые часы показана стрептокиназа, фибринолизин, назна­чают антикоагулянты (гепарин), антиагреганты. При односто­роннем тромбозе почечных вен показана локальная венозная тромбоэктомия.

Тромбоз нижней полой вены с последующей эмболизацией легких.

Тромбоэмболия легочной артерии — редкое, но грозное ослож­нение НС у детей, часто приводящее к летальному исходу. Считается, что частой причиной тромбоэмболии легочной артерии является тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Риск тромбозов возникает у детей с НС при проведении пульс-терапии метилпреднизолоном.

Клинически тромбоз легочной артерии проявляется резким ухудшением состояния: боли за грудиной, набухание шейных вен, одышка, кашель, цианоз лица, слизистых оболочек, верх­ней половины тела, кровянисто-пенистая мокрота, повышение температуры тела, тахикардия. При тромбоэмболии легочной артерии всегда отмечается снижение АД, вплоть до развития шока, и признаки острого легочного сердца (пульсация во вто­ром межреберье слева от грудины, акцент и расщепление IIто­на над легочной артерией, систолический шум над местом про­екции трехстворчатого клапана и легочной артерии, повыше­ние центрального венозного давления). Диагноз подтверждается данными клиники, ЭКГ, ультразвуко­вых, рентгенологических, радиоизотопных методов исследова­ния. При тромбоэмболии легочной артерии необходимы реани­мационные мероприятия, тромболитическая терапия, хирурги­ческое вмешательство — эмболэктомия. В первые часы вводят тромболитики — стрептокиназа (или урокиназа) внутривенно или в легочную артерию. Назначают гепаринотерапию, дезагреганты, свежезамороженную плазму.

Инфаркты миокарда у детей диагностируют реже, чем у взрослых. Прогноз в случае развития у больных с НС артериальных или венозных тромбозов — серьезный. Публикации свидетельству­ют о том, что смертельные исходы от тромботических ослож­нений у детей с НС встречаются и в настоящее время. Прини­мая во внимание имеющееся при НС у детей нарушение взаи­моотношения между свертывающей и противосвертывающей системами, способствующее развитию тромботических ослож­нений, следует проводить исследование сосудисто-тромбоци-тарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза и своевременно назначить противотромботическую терапию.

Показанием для назначения антикоагулянтов пациентам с НС следует считать: гипоальбуминемию менее 20—15 г/л, гиперфибриногенемию более 6 г/л, дефицит антитромбина IIIменее 80%.