Анатомическое строение желудка и отделов кишечника их топография, проекция на переднюю брюшную стенку. Особенности у детей.

ЖЕЛУДОК, ventriculus (греч. gaster, воспаление- гастрит). Размеры желудка: длина желудка 24-26 см, расстояние между большой и малой кривизной -10-12 см, емкость желудка взрослого в среднем равна 3л (1,5- 4 л). I. Общее строение. Желудок представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке пища переходит в кашицеобразную смесь. В желудке различают переднюю стенку и заднюю стенку,которые соединяются краями - большой и малой кривизной. Малая кривизна, вогнута и обращена вверх и вправо. Большая кривизна,- выпукла и обращена вниз и влево. На малой кривизне есть угловая вырезка,где имеется угол желудка. Место входа пищевода в желудок называется кардиальное отверстие,прилежащая к нему часть желудка называется кардиальной частью. Слева от кардиальной части куполообразная часть желудка называется дном (или сводом) желудка. Желудок имеет тело. Место выхода из желудка называется отверстие привратника,прилежащая к нему часть называется привратниковая (пилорическая) часть. В ней выделяют широкую часть - привратниковую пещеруи более узкую часть – канал привратника.

II. Топография желудка. Желудок располагается в верхней части брюшной полости, под диафрагмой, в надчревной области,большая часть желудка находится в левой подреберной области, большая кривизна проецируется в пупочной области. Входное кардиальное отверстие располагается позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5-3 см от края грудины. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по средне- ключичной линии. Привратник лежит по средней линии или вправо от нее против VIII реберного хряща.

Желудоксоприкасается со следующими органами - сверху – левая доля печени и левый купол диафрагмы; сзади- верхний полюс почки и надпочечник, селезенка, передняя поверхность поджелудочная железа; снизу- поперечно-ободочная кишка; спереди- брюшная стенка. Когда желудок пустой он уходит в глубину и впереди него расположена поперечно-ободочная кишка.

III. Строение стенки желудка:1. Слизистая оболочка, имеет красновато-серый цвет и покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. В слизистой оболочке есть желудочные железы, вырабатывающие желудочный сок, succus gastricus (главные клетки выделяют – пепсиноген, а обкладочные клетки – выделяют соляную кислоту). Различают три вида желез: 1. кардиальные железы-в области кардиальной части; 2. желудочные железы – они многочисленны, расположены в области свода и тела желудка (состоят из главных и обкладочных клеток); 3. пилорические железы,состоят только из главных клеток. В слизистой есть одиночныелимфатические фолликулы.

Слизистая оболочка собирается в складки, за счет ее мышечного слоя и наличия рыхлой подслизистой основы. Вдоль малой кривизны слизистая образует продольные складки,образующие «желудочную дорожку», для прохождения жидкой части пищи, минуя тело желудка. Слизистая оболочка образует кругловатые возвышения – желудочные поля, на поверхности которых видны отверстия желудочных ямок. В эти ямки и открываются железы желудка. В области отверстия привратника слизистая оболочка образует складку - заслонка пилоруса, отграничивающая кислую среду организма от щелочной среды кишечника. 2. Мышечная оболочка, - состоит из трех слоев: 1. наружный – продольный слой; 2. средний - циркулярный, более развит чем продольный слой, в области выходного отверстия он утолщается и образует сфинктер привратника, m. sphincter pyloricus; 3. внутренний – косые волокна. Косые волокна, перекидываются через кардиальную часть желудка и спускаются по передней и задней поверхности желудка и подтягивают большую кривизну желудка к кардиальному отверстию. 3. Серозная оболочка – представляет серозную оболочку брюшины, которая со всех сторон покрывает желудок (интраперитонеально), за исключением большой и малой кривизны желудка.

IV. Рентгеноанатомически в желудке выделяют – пищеварительный мешок, saccus digestorius (включает свод и тело желудка) и выводной канал, canalis egestorius (включает привратниковую часть). Различают три формы и положения желудка: 1. желудок в форме рога - желудок расположен поперечно (у людей брахиморфного типа); 2. желудок в форме рыболовного крючка – желудок расположен косо (мезоморфного типа); 3. желудок в форме чулка - желудок расположен вертикально (долихоморфного типа).

Возрастные особенности желудка. Желудок новорожденного имеет цилиндрическую форму. Кардиальная часть, дно и пилорический отдел слабо выражены, привратник широкий. Объем желудка новорожденного -50 см³, длина 5см, ширина 3см. Входное отверстие находится на уровне VIII-IX грудных позвонков. К концу 1 года жизни желудок удлиняется, объем увеличивается до 300см³, длина 9см, ширина 7см. В 2 года объем желудка равен 490-590 см³, в 3 года-580-680см³, к 4 годам-750см³, в 12 лет-1300-1500см³. В 7-11 лет желудок приобретает форму как у взрослого человека. Формирование кардиальной части завершается в 8 лет. По мере развития происходит опускание желудка и в 7 лет его входное отверстие проецируется между XI-XII грудными позвонками. Слизистая оболочка желудка у новорожденного толстая, складки высокие, желудочных ямок 200.000. Количество ямок к 3 мес увеличивается до 700.000, к 2 годам до 1.300 000, к 15 годам- 4 млн. Мышечная оболочка желудка новорожденного имеет все три слоя, продольный слой и косые волокна развиты слабо. Максимальной толщины мышечная оболочка достигает к 15-20 годам.

ТОНКАЯ КИШКА, intestinum tenue (греч. enteron, воспаление - энтерит), начинается у привратника и заканчивается у начала толстой кишки. Длина – 5-6 м. Тонкая кишка делится на три отдела: 1. двенадцатиперстная кишка, duodenum; 2. тощая кишка, jejunum; 3. подвздошная кишка, ileum. I. Двенадцатиперстная кишка, duodenum, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. Длина ее -25-30 см. В ней различают 4 части: 1. верхняя часть – соприкасается с квадратной долей печени, направляется на уровне I поясничного позвонка вправо, образуя изгиб вниз, flexura duodeni superior; 2. нисходящая часть – спускается вниз вправо от позвоночника до III поясничного позвонка, здесь образует изгиб, flexura duodeni inferior. Кзади от нее расположена правая почка и общий желчный проток, а спереди ее пересекает корень брыжейки поперечной ободочной кишки; 3. горизонтальная часть - идет поперечно влево впереди v. cava inferior и аорты; 4. восходящая часть, поднимающуюся до уровня I –II поясничного позвонка. При переходе восходящей части в тощую кишку получается двенадцатиперстно- тощий изгиб, flexura duodenojejunalis, который фиксирован на левой стороне II поясничного позвонка (поддерживающей связкой Трейтца и мышцей), что является опозновательным для нахождения начала тонкой кишки. Рентгеноанатомически начальная часть 12-перстной кишки называется луковицей, bulbus (ампула). На внутренней поверхности стенки 12-перстной кишки видны круговые складки, характерные для всей тонкой кишки. На нисходящей части 12- перстной кишки имеется продольная складка,на которой есть большой сосочек, papilla duodeni major (Фатеров сосочек), в толще которого есть сфинктер Одди,в отверстие сосочка открывается проток поджелудочной железы и общий желчный проток. Кверху от большого сосочка расположен малый сосочек 12-перстной кишки, papilla duodeni minor, где находится отверстие добавочного протока поджелудочной железы.

II-III.Тощая и подвздошная кишка. Тощую и подвздошную кишку объединяют под общим названием- брыжеечная часть тонкой кишки, intestinum tenue mesenteriale, так как весь этот отдел покрыт брюшиной полностью (интраперитонеально) и прикрепляется к задней брюшной стенке своей брыжейкой. Резко выраженной границы между тощей кишкой, jejunum и подвздошной кишкой, ileum - нет, но различия есть: 1. тощая кишка, jejunum - расположена сверху и слева, а подвздошная кишка, ileum- расположена снизу и справа; 2. тощая кишка, jejunum имеет больший диаметр (4 см), чем подвздошная кишка (2 см); 3. стенка тощей кишки толще, чем у подвздошной кишки; 4. тощая кишка ярко розового цвета, т.к. она богаче снабжена сосудами; 5. на подвздошной кишке (в 2% случаев) на расстоянии около 1 м от ее конца находится Меккелев дивертикул 5-7 см (остаток эмбрионального желточного протока); 6. отличия со стороны слизистой будут указаны ниже.

Строение стенки тонкой кишки.

1. Слизистая оболочка, имеет бархатистый вид за счет кишечных ворсинок, villi intestinalis. Ворсинки - это отростки слизистой оболочки длиной 1 мм, в центре которых имеются лимфатический капилляр (млечный синус) и кровеносные капилляры. Функция ворсинок- всасывание питательных веществ. Число ворсинок больше в тощей кишке. На ворсинках есть микроворсинки, за счет которых идет внутристеночное пищеварение. Слизистая оболочка и ее подслизистая основа образуют круговые складки, plicae circulares, увеличивающие площадь всасывания. Складки являются постоянными образованиями и не исчезают при растяжении. Высота и частота складок в подвздошной кишке меньше чем в тощей кишке. В слизистой оболочке есть трубчатые кишечные железы, glandulae intestinales, выделяющие кишечный сок. Для обезвреживания вредных веществ в слизистой оболочке тонкой кишки имеются одиночные лимфоидные узелки, noduli lymphatici solitarii, а в подвздошной кишке наблюдается их скопления- групповые лимфатические узелки, noduli lymphatici aggregati (пейеровы бляшки). 2. Мышечная оболочка – состоит из двух слоев: наружного продольного слоя и внутреннего циркулярного слоя. В циркулярном слое имеются спиральные мышечные волокна, образующими непрерывный слой. Сокращения мышц носит перистальтический характер, они последовательно распространяются к нижнему концу, причем циркулярный слой суживает просвет, продольный слой укорачиваясь расширяет, а спиральные волокна способствуют продвижению перистальтической волны. 3. Серозная оболочка- висцеральный листок брюшины покрывает 12- перстную кишку спереди (экстраперитонеально), тощую и подвздошную кишку - со всех сторон (интраперитонеально).

Возрастные особенности. Тонкая кишка новорожденного имеет длину 1,2-2,8 м, в 2 -3 года длина ее в среднем составляет 2,8 м. Ширина просвета к 1 году- 16 мм, а в 3 года-23,2 мм. 12-перстная кишка у новорожденного имеет кольцевидную форму, изгибы ее формируются позже. Начало и конец ее располагаются на уровне I поясничного позвонка. После 5 мес верхняя часть 12-перстной кишки находится на уровне XII грудного позвонка, к 7 годам нисходящая часть опускается до II поясничного позвонка. Дуоденальные железы у новорожденного небольших размеров и слабо разветвлены и наиболее интенсивно развиваются в первые годы жизни. Складки и ворсинки слизистой оболочки выражены слабо. Количество кишечных желез интенсивно увеличивается на 1 годужизни. Лимфоидные узелки у новорожденного уже имеются. Мышечная оболочка, особенно ее продольный слой, развита слабо.

ТОЛСТАЯ КИШКА, intestinum crassum (воспаление - колит), протягивается от конца тонкой кишки до заднепроходного отверстия, в ней заканчивается переваривание пищи, формируются и выводятся каловые массы. В толстой кишке выделяют слепую кишку с червеообразным отростком; восходящую, поперечную, нисходящую, сигмовидную части ободочной кишки и прямую кишку, заканчивающуюся задним проходом. Общая длина толстой кишки колеблется от 1,0 до 1,5 м. Ширина толстой кишки 4 - 7 см.

Отличительные особенности толстой кишки от тонкой кишки: 1. Ленты ободочной кишки, teniae coli - образованы продольным мышечным слоем, начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала прямой кишки. Имеются три ленты: 1. свободная лента, tenia libera- идет по передней поверхности восходящей и нисходящей ободочной кишке, а на поперечной ободочной кишке по нижней поверхности; 2. брыжеечная лента, tenia mesocolica – идет по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки и линии прикрепления других отделов к задней брюшной стенке; 3. сальниковая лента, tenia omentalis – идет по линии прикрепления большого сальника на передней поверхности поперечной ободочной кишки и продолжению этой линии в других отделах толстой кишки 2. Гаустры (вздутия) ободочной кишки, haustra coli – мешкообразные выпячивания стенки толстой кишки, они образуются за счет того, что ленты короче самой кишки; 3. Сальниковые отростки, appendices epiploicae – представляют пальцевидные выпячивания серозной оболочки, содержащие жировую ткань и расположенные вдоль свободной и сальниковой лент.

Строение стенки толстой кишки:

1. Слизистая оболочка кишки гладкая, блестящая, не имеет ворсинок. Внутри между гаустрами имеются полулунные складки, plicae semilunares coli, в образовании которых принимают участие все слои стенки, поэтому при растягивании они разглаживаются. В слизистой есть кишечные железы и одиночные лимфоидные узелки.

2. Мышечная оболочка – состоит из двух слоев: наружного продольного слоя (в виде лент) и внутреннего циркулярного слоя (сплошной слой).

3. Серозная оболочка – висцеральный листок брюшины покрывает толстую кишку по разному: поперечную и сигмовидную части ободочной кишки - со всех сторон и образуют их брыжейки (интраперитонеально); слепую кишку (брыжейку не имеет) с червеобразным отростком (имеет брыжейку) со всех сторон (интраперитонеально); восходящую и нисходящую части ободочной кишки с трех сторон (мезоперитонеально); прямую кишку по разному – в верхней части - со всех сторон (интраперитонеально), в средней - с трех сторон (мезоперитонеально) и в нижней части – не покрыта брюшиной (экстраперитонеально).

1. Слепая кишка, caecum, с червеообразным отростком, appendix vermiformis -расположена в правой подвздошной ямке и идет от начала до места впадения подвздошной кишки. На месте впадения подвздошной кишки в слепую кишку слизистая оболочка образует илеоцекальный клапан, valva ileocaecalis (баугиниева заслонка).В толще клапана залегает круговой мышечный слой - m. sphincter ileocaecalis. Илеоцекальный клапан регулирует продвижение пищи из тонкой кишки (где щелочная среда) в толстую (где среда кислая) и препятствует обратному прохождению пищи, при этом со стороны тонкой кишки слизистая оболочка имеет ворсинки, а со стороны толстой кишки их нет. Червеобразный отросток, appendix vermiformis(воспаление- аппендицит)- обычно расположен в правой подвздошной ямке, но может находиться выше или ниже. Направление червеообразного отростка может быть разным – нисходящим (в полость таза), латеральным, медиальным и восходящим (позади слепой кишки). Клинически важно знание проекции основания червеообразного отростка на переднюю брюшную стенку: 1. точка Мак- Бурнея - на границе наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью; 2. точка Ланца – на границе правой трети от средней трети линии, соединяющие правую и левую передние верхние ости. Слизистая оболочка червеообразного отростка богата лимфоидной тканью («кишечная миндалина», иммунная, защитная функция); 2. Восходящая ободочная кишка, colon ascendens-является продолжением слепой кишки (от места впадения тонкой кишки). Онаидет вверх до печени и поворачивает влево, образуя правый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra и переходит в поперечную ободочную кишку;3. Поперечная ободочная кишка, colon transversum– идет от правого изгиба ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки, flexura coli sinistra. Между этими изгибами кишка идет не строго поперечно, а образует дугу выпуклостью книзу; 4. Нисходящая ободочная кишка, colon descendens – идет от левого изгиба ободочной кишки до левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную кишку;

5. Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum– расположена в левой подвздошной ямке;6. Прямая кишка, rectum (греч. proctos, воспаление - проктит )- не имеет особенностей ободочной кишки, расположена в полости малого таза, ее длина 15 см, диаметр -2,5-7,5 см. Позади прямой кишки расположены крестец и копчик, спереди - у мужчин мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, у женщин- матка и влагалище. Прямая кишка имеет два изгиба- 1. крестцовый изгиб, flexura sacralis, соответствует вогнутости крестца; 2. промежностный изгиб, flexura perinealis – в выпуклостью вперед, расположен в области промежности. Верхний отдел прямой кишки называется тазовая часть, pars pelvina, далее продолжается в ампулу прямой кишки, ampulla recti,в которой есть поперечные складки, plicae transversales (3-7), имеющие винтообразный ход. Далее прямая кишка направляется вниз и продолжается в заднепроходной канал, canalis analis, который заканчивается заднепроходным отверстием, anus.В заднепроходном канале слизистая оболочка образует продольные складки в виде заднепроходных столбов, columnae anales, между ними есть заднепроходные пазухи (анальные крипты), sinus anales. Снизу заднепроходные пазухи ограничены возвышениями слизистой оболочки - заднепроходными заслонками, valvulae anales. В анальных пазухах скапливается слизь, облегчающая прохождение содержимого. В толще подслизистой основы и слизистой оболочки между пазухами и заднепроходным отверстием находится прямокишечное венозное сплетение (геморроидальное), plexus venosus rectalis. Мышечная оболочка состоит из двух слоев- внутреннего циркулярного слоя и наружного продольного слоя. В области заднепроходного канала внутренний круговой слой утолщается и образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani internus. Наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода входит в состав мышц промежности.

Возрастные особенности толстой кишки. Толстая кишка новорожденного короткая, ее длина 63 см, отсутствуют гаустры и сальниковые отростки. В 6 мес появляются гаустры, в 2 года сальниковые отростки. К концу 1 года толстая кишка удлиняется до 83 см, а к 10 годам достигает 118 см. Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки окончательно формируются к 6-7 годам. Слепая кишка новорожденного нечетко отграничена от червеообразного отростка, ширина ее преобладает над длиной. Типичный для взрослого человека вид слепая кишка принимает к 7 годам. Слепая кишка располагается высоко, в правую подвздошную ямку кишка опускается к 14 годам. Илеоцекальное отверстие у новорожденного кольцевидное, зияет.Длина червеообразного отростка новорожденного -2см, диаметр 0,5 см, его просвет сообщается со слепой кишкой, а клапан, закрывающий вход появляется к 1 году. Длина отростка в 1 год- 6 см, 10 лет- 9 см, к 20 годам-20см. Восходящая ободочная кишка - у новорожденного развита слабо и прикрыта печенью. К 4 мес печень прилежит только к верхней ее части. К 7 годам восходящую кишку спереди покрывает сальник. Строение, характерное для взрослого приобретает к подростковому возрасту. Поперечная ободочная кишка – у новорожденного имеет короткую брыжейку (до 2 см). В 1,5 года ширина брыжейки увеличивается до 8 см, что способствует увеличению подвижности кишки. К 1 году длина -25 см, к 10 годам- 35 см. Наибольшая величина ее у старых людей. Нисходящая ободочная кишка – у новорожденного длина 5 см, к 1 году- ее длина удваивается, в 5 лет- 15см, в 10 лет- 16см. Наибольшая величина ее у старых людей. Сигмовидная ободочная кишка – находится высоко в брюшной полости, имеет длинную брыжейку. Прямая кишка у новорожденного цилиндрической формы, не имеет ампулы и изгибов, складки не выражены, длина ее равна 5-6 см. Заднепроходные столбы и пазухи у детей хорошо развиты. Значительный рост наблюдается после 8 лет. К 14 годам имеет длину 15-18см, а диаметр ее равен 5 см.