Тема №3:Анатомия и топография печени и проекция на поверхность тела. Особенности у детей.

ПЕЧЕНЬ, hepar (воспаление - гепатит) - крупная пищеварительная железа, вырабатывающая желчь, имеет массу- 1500г. Она участвует во всех видах обмена, в том числе и в углеводном (депо гликогена); печень выполняет гормональную и барьерную функции (обезвреживает ядовитые вещества, всасываемые из кишечника, а также продукты белкового обмена); в эмбриональном периоде она вырабатывает эритроциты; печень также является депо крови. Печень расположена под диафрагмой, имеет две поверхности- верхнюю диафрагмальную поверхность и нижнюю висцеральную поверхностьи два края – нижний край и задний край – закруглен. От диафрагмы к печени фронтально идет венечная связка, по краям которой образуются правая и левая треугольные связки. От диафрагмы к печени сагиттально идет серповидная связка,которая делит печень на правую и левую доли. В свободном крае серповидной связки имеется круглая связка печени (заросшая пупочная вена эмбриона, идущая от пупка к воротам печени), которая перегибается через нижний край печени, образуя вырезку круглой связки, и ложится на висцеральную поверхность печени в одноименную борозду.

На висцеральной поверхности печени имеются две продольные борозды и одна поперечная. Левая продольная борозда – представлена спереди – бороздой круглой связки печени, а сзади - бороздой венозной связки (заросший венозный проток (Аранциев), соединяющий у эмбриона пупочную вену с нижней полой веной, минуя печень). Правая продольная борозда идет параллельно левой и спереди представлена ямкой желчного пузыря, а сзади– бороздой нижней полой вены. Продольные борозды соединяются поперечной бороздой – ворота печени. В ворота печени входят собственная печеночная артерия, воротная вена, нервы, а выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды. На висцеральной поверхности печени имеются квадратная доля- расположена впереди ворот печени; хвостатая доля –расположена позади ворот печени. Печень имеет вдавления от соприкасающихся с ней органов. Печень покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитеально), за исключением ее задней поверхности. Строение печени. Под серозной оболочкой печени находится фиброзная оболочка (глиссонова капсула). Она в области ворот входит в вещество печени и продолжается в соединительнотканных перегородках между дольками печени. Печеночные дольки - имеют призматическую форму и построены из соединяющихся друг с другом печеночных пластинок («балок») - в виде радиально расположенных сдвоенных рядов печеночных клеток. В центре каждой дольки находится центральная вена, v. centralis. Внутри каждой печеночной пластинки между двумя рядами печеночных клеток имеется желчный проток, ductulus bilifer, который идет от центра дольки (конец замкнутый) на периферию, где он впадает в желчный междольковый проток.Через ворота печени входят собственная печеночная артерия и воротная вена. Собственная печеночная артерия, a. hepatica propria - несет артериальную кровь, а воротная вена, v. portae - несет венозную кровь от непарных органов брюшной полости. Внутри печени артерия и воротная вена - разветвляются до междольковых артерий и вен и вместе с желчным междольковым протоком (несущим желчь) образуют печеночную триаду. От междольковых вен внутрь долек отходят синусоидные капилляры, расположенные радиально между печеночными пластинками и несущими кровь от периферии дольки к ее центру - к центральной вене. От междольковых артерий отходят тоже капилляры, которые впадают в начальные отделы синусоидных капилляров. Центральные венывыходя из долек сливаются и в итоге образуют печеночные вены (2-3), впадающие в нижнюю полую вену. Желчные междольковые протоки сливаясь между собой, образуют в итоге правый и левый печеночные протоки, ductus hepaticus dexter et sinister (из правой и левой доли печени) и в воротах печени они сливаются, образуя общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Таким образом, в печени помимо обычного русла (артерия – капилляры - вены), имеется чудесная венозная сеть, rete mirabile venosum (воротная вена - капилляры – печеночные вены) в связи с обезвреживающей функцией печени (вся кровь, которая всасывается в желудке и кишечнике прежде чем попасть в общее венозное русло должна очиститься в печени). На уровне печени происходит порто - кавальный анастомоз (v. portae – v.cava inferior). Границы печени. Печень проецируется на переднюю брюшную стенку в надчревной области. Верхняя и нижняя границы печени сходятся одна с другой справа и слева. Верхняя граница печени начинается в X межреберье справа по средней подмышечной линии. Отсюда она круто поднимается кверху и достигает IV межреберье по правой среднеключичной линии, отсюда граница опускается влево, пересекая основание мечевидного отростка грудины и заканчивается в V межреберье на середине расстояния между левой среднеключичной и окологрудинной линиями. Нижняя граница начинается в том же месте в X межреберье, идет по нижнему краю правой реберной дуги и пересекает реберную дугу на уровне присоединения VIII реберного хряща к VII левого реберного хряща и в V межреберье соединяется с верхней границей. Сегментарное строение печени. Сегментпечени- это пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к печеночной триаде: ветви воротной вены, собственной печеночной артерии и желчного протока 3-го порядка. В печени различают следующие сегменты (классификация по Куино): С_I– хвостатый сегмент левой доли, С_II - задний сегмент левой доли, С_III- передний сегмент левой доли, С_IV - квадратный сегмент левой доли, С_V - средний верхнепередний сегмент правой доли, С_VI- латеральный нижнепередний сегмент правой доли, С_VII - латеральный нижнезадний сегмент правой доли, С_VIII- средний верхнезадний сегмент правой доли. Сегменты группируются в сектора: 1. левый латеральный сектор соответствует С_II сегменту (моносегментарный сектор); 2. левый парамедианный сектор образован С_III и С_IV сегментами; 3. правый парамедианный сектор составляют С_V и С_VIII сегменты; 4. правый латеральный сектор включает С_VI и С_VII сегменты; 5. левый дорсальный сектор соответствует С_I сегменту (моносегментарный сектор).

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, vesica fellea s. biliaris – является резервуар для накопления желчи. Объем 30-50 см³, длина 8-12 см, а ширина 4-5 см. Он лежит в одноименной ямке печени, имеет грушевидную форму. Желчный пузырь имеет дно, fundus, которое проецируется на уровне пересечения прямой мышцы с правой реберной дугой. Желчный пузырь имеет тело, corpusи шейку, collum, которая продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Слизистая оболочка пузыря образует складки, а в шейке и пузырном протоке имеется спиральная складка, plica spiralis. Мышечная оболочка состоит из гладких мышечных клеток. Серозная оболочка покрывает пузырь с нижней поверхности. Пузырный проток, ductus cysticus и общий печеночный проток, ductus hepaticus communis соединяются и образует общий желчный проток, ductus choledochus. Общий желчный проток лежит между двумя листками печеночно- 12- перстной связки, lig. hepatoduodenale, (между двумя листками расположены справа налево - ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria). Далее он спускается вниз, идет позади верхней части 12-перстной кишки, прободает медиальную стенку нисходящей части 12- перстной кишки и открывается вместе с протоком поджелудочной железы на большом сосочке (Фатеров сосочек).

Возрастные особенности – у новорожденного печень больших размеров и занимает более половины объема брюшной полости. Масса печени новорожденного 135 г (4-4,5% от массы тела), у взрослого (2-3% от массы тела). Левая доля печени равна правой или больше ее. У новорожденного нижний край печени по правой средне-ключичной линии выступает из-под реберной дуги на 2,5-4 см, а по передней срединной линии- на 3,5 – 4 см ниже мечевидного отростка. У детей 3-7 лет нижний край печени находится ниже реберной дуги на 1,5 см-2 см. После 7 лет нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. У детей печень очень подвижна и ее положение легко изменяется при изменении положения тела.