Осложнения, обусловленные основным заболеванием и проводимой терапией

Инфекционные осложнения нефротического синдромау детей.

Присоединение инфекций различной этиологии как следст­вие вторичного иммунодефицитного состояния объясняется в равной степени основным заболеванием и проводимой терапией глюкокортикоидными и цитостатическими препаратами. Возникшее у детей вторичное иммунодефицитное состояние, обусловленное НС и проводимой иммуносупрессивной тера­пией, способствует наслоению инфекционных осложнений. А наличие последних отягощает прогноз НС в отношении ис­хода в ремиссию.

Вирусная, бактериальная, микотическая инфекции возника­ют у детей с НС, как правило, при длительной, более 3—6 мес, ежедневной глюкокортикоидной или комбинированной с ци-тостатиками терапии, чаще в максимальных дозах.

При наслоении инфекций различной этиологии следует вре­менно снижать дозу глюкокортикоидных и цитостатических препаратов, назначать противовирусные, антибактериальные, антимикотические препараты.

Бактериальная инфекция при нефротическом синдроме. Бакте­риальные осложнения НС констатируют в 20—25%. К нередким бактериальным осложнениям НС относят инфекцию мочевых путей и пиелонефрит. Многими исследовате­лями установлено, что наслоение микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы (инфекция мочевых путей, пиелонефрит) способствует прогрессированию тубулоинтерстициальных изменений и развитию почечной недостаточности.

При НС у детей необходимо многократно проводить бакте­риологические посевы мочи. Антибактериальные препараты в случае развития микробно-воспалительного процесса в ОМС следует назначать с учетом чувствительности микрофлоры и их нефротоксичности.

При НС у детей многие нефрологи наблюдали развитие пе­ритонита стрептококковой, реже пневмококковой или Е. coli этиологии.

У детей с НС, особенно получающих пульс-терапию метил-преднизолоном, наблюдают бактериальные пневмонии, плев­риты, сепсис, менингит, протекающие крайне тяжело, с выра­женной интоксикацией.

Возможна и другая локализация бактериальных очагов при НС.

Для лечения бактериальной инфекции следует назначать ан­тибиотики, выбранные с учетом возбудителя. В тяжелых случа­ях показано внутривенное их назначение. Необходимы актив­ная дезинтоксикационная терапия (антисептический раствор, реополиглюкин, плазма, альбумин), диуретики. Применяют также экстракорпоральные методы детоксикации, иммуномодулирующую терапию.

Вирусная инфекция. Вирусная инфекция у детей с НС, получа­ющих иммуносупрессивную терапию, встречается чаще, чем бак­териальная и микотическая. Присоединение вирусной инфекции вызывает ухудшение течения основного заболевания, прогресси-рование почечной недостаточности и может быть причиной тер­минального обострения и смерти. В наших наблюдениях у 304 детей с НС диагностированы ОВРИ в 32,2%, детские инфек­ционные заболевания (краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит, корь) — в 4,3%, вирусный гепатит — в 4,9%: герпетиче­ская инфекция — в 2,6%, цитомегаловирусная — в 1,3%.

Анализ материала свидетельствует о частой регистрации ви­русов гриппа А2, парагриппа, адено-, рино-, энтеровирусов у детей с НС. Цитомегаловирусная инфекция является опасным осложнением для больных с НС, получающих иммуносупрес-сивную терапию, и для реципиентов после почечной транс­плантации, так как может привести к летальному исходу.

При наслоении вирусной инфекции у пациентов с НС сле­дует назначать противовирусные средства. Для лечения цито-мегаловирусной инфекции эффективны ганцикловир, цито-тект-биотест. Цитотект-биотест получают из человеческой плазмы здоровых доноров с высоким содержанием антител к цитомегаловирусу. Препарат применяют не только для лече­ния, но и для профилактики цитомегаловирусной инфекции у пациентов при трансплантации почки. Цитотект вводят внутривенно струйно или капельно в разведении в изотоническом растворе в дозе 2 мл/кг каждые 2 дня до исчезновения клинических симптомов заболевания. Токсические эффекты у детей при лечении ацикловиром на­блюдаются редко. Элиминация препарата происходит преиму­щественно почками. Вводят ацикловир внутривенно капельно 0,5—5 мг/кг 3 раза в сутки. Видарабин эффективен при герпе­тической инфекции в дозе 15 мг/кг, разделяют на 2 раза внут­ривенно капельно. Для местного применения, преимуществен­но герпетических поражений кожи и слизистых оболочек, ис­пользуют бонафтон, риодоксол в виде мазей. У детей с НС, ос­ложненным вирусной инфекцией, широко применяют интер­ферон, лейкеферон, виферон. Эти противовирусные препараты являются средством, обеспечивающим внутриклеточный го-меостаз. Препараты вводят в инъекциях внутривенно или вну­тримышечно. В.В.Малиновская и соавт. (1988) разработали схему терапии реофероном ректально в сочетании с витами­ном Е. В последние годы В.В.Малиновская и соавт. (1997) ре­комендуют виферон — новый противовирусный и иммуномо-дулирующий препарат, изготавливаемый в форме суппозито­риев, включающих рекомендантный интерферон — а₂„ и мембраностабилизирующие компоненты в терапевтически эффек­тивных дозах.

Микотические осложнения. Развитие вторичных микозов, вы­зываемых патогенными и условно патогенными грибами у больных с иммунодефицитным состоянием, осложняет течение и ухудшает прогноз основного заболевания. Использование при различных формах НС иммуносупрессивной и антибакте­риальной терапии увеличивает риск возникновения микотической инфекции. Наиболее часто детей с НС поражает кандидоз кожи и слизистых оболочек. Диагноз микотической инфекции ставят на основании данных анамнеза: клинического осмотра, лабораторных исследований, включающих микроскопирование нативного материала, выделение культуры гриба и идентифи­кацию в соскобах слизистых оболочек, кожи, ногтевых чешуй­ках, моче, слюне, мокроте, кале, крови; гистологического и иммунологического исследования.

В процессе иммуносупрессивной терапии НС у детей воз­никают микотические поражения: рубромикоз кожи и ногтей кистей, кандидозной этиологии онихии, паронихии, дерма­тит, стоматит, глоссит, гастрит, дуоденит, энтероколит, дис-бактериоз кишечника с повышенной пролиферацией Candida, инфекция мочевых путей.

При наслоении микотической инфекции в процессе цитостатической терапии НС у детей возникает необходимость ее временной отмены и назначение антимикотической, имму-нокорригирующей терапии. Чаще используют нистатин, ни-зорал, дифлюкан, местно микозолон, нистатин, ламизил, микоспор.

Трудности лечения НС, осложненного микотической ин­фекцией, связаны, прежде всего, с нефротоксичностыо и по­бочными аллергическими проявлениями антимикотических препаратов; у некоторых больных ухудшаются анализы мочи, крови или функциональное состояние почек. Важно исполь­зовать антимикотические средства с малой нефротоксичностью. Критериями оценки эффекта препаратов служит исчезно­вение клинических проявлений микоза, отрицательные данные (2—3-кратные) микологического исследования после лечения, а также спустя 2—3 мес. Эффективны иммунокорри-гирующие препараты. В процессе стероидной и цитостатической терапии у больного различными формами НС необходим регулярный микологический контроль, что позволит свести к минимуму риск возможных осложнений.