ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Нефротический синдром при аутосомно-доминантном поликистозе почек.Аутосомно-доминантный поликистоз — наследст­венное заболевание почек, обусловленное мутациями в локусе гена, картированном на коротком плече хромосомы 16 (16р13).

Морфология. Характерным для поликистоза является наличие кист в корковом и мозговом веществе, величина которых варь­ирует от нескольких миллиметров до 4—5 см.

Клиника появляется после 10—20 лет, реже до 7 лет. Могут наблюдаться боль в пояснице, гематурия, инфекция ОМС. По­становке диагноза способствует характерная находка почечных кист при УЗД. Поликистоз почек сочетается с кистами в пече­ни, поджелудочной железе и селезенке. Заболевание также мо­жет протекать с НС, морфологически классифицируемым как минимальные изменения, мезангиопролиферативный, мезан-гиокапиллярный, мембранозный ГН, фокальный гломерулоск­лероз, IgA-нефропатия.

Лечение. Различные клинико-морфологические варианты НС при аутосомно-доминантном поликистозе требуют индивиду­ального подхода. Лечение преднизолоном в стандартных дозах не дает заметных результатов.

Нефротический синдром при Nail—Patella-syndrome.Артро-остео-онихо-дисплазия (синдром поражения ногтей и надколен­ника, ногтепателлярный, Nail—Patella, Турнера—Кизера) — редкое заболевание, проявляющееся множественными анома­лиями со стороны костей в сочетании с поражением ногтей и нефропатией, прогрессирующей до уремии.

Наследуется по аутосомно-доминантному типу с различной экспрессивностью мутантного гена, ген локализован на 9-й хромосоме: 9q34. Заболевание связыва­ют с нарушениями структуры коллагена V типа (COL 5 AL).

Уже при рождении наблюдаются диспластические изменения со стороны ногтей большого и указательного пальцев рук или отсутствие ногтей на больших пальцах. Характерны гипоплазия или отсутствие надколенных чашечек с последующим подвы­вихом коленного сустава; варусная деформация голени; экзостозоподобные костные образования, чаще на крыльях тазовых костей. Рано развивается артрит коленных суставов. Реже по­ражаются кисти рук, плечевой пояс, бедра, стопы, позвоноч­ник, череп. Встречаются также катаракта, аномалии радужки глаза, кожные и мышечные дисплазии. Нефропатию диагнос­тируют в 60% случаев.

К наиболее характерным клиническим проявлениям пораже­ния почек относится протеинурия, нарастающая в динамике, приводящая к развитию гормонорезистентного нефротического синдрома с прогрессированием в почечную недостаточность.

При светооптической микроскопии выявляют медленно про­грессирующее поражение, приводящее к фокально-сегментар­ному склерозу и канальцевой атрофии.

При прогрессировании в ХПН проводится пересадка почки. Сообщений о рецидивах нет.

Прогноз НС при данном заболевании — серьезный.

Нефротический синдром приспондилоэпифизарной дисплазии. В основе врожденных и поздних форм заболевания лежит дисплазия эпифизов костей и позвонков. Тип наследования при врожденной — аутосомно-доминантный, при поздней форме — аутосомно-рецессивный и рецессивный, сцепленный с Х-хро-мосомой. Предполагается, что в основе этого наследственного заболевания лежит нарушение структуры и метаболизма II ти­па коллагена.

При нефропатии у детей со спондилоэпифизарной дисплази­ей лечение преднизолоном не дает положительных результатов. Опыт применения циклоспорина А при гормонорезистентном НС оказался успешным.

Прогноз гормонорезистентного нефротического синдрома при спондилоэпифизарной дисплазии — неблагоприятный. Ча­сты случаи прогрессирования в хроническую почечную недо­статочность. Трансплантация почки улучшает прогноз.

Нефротический синдром при торакоасфиксической дистрофии (синдроме Jeune).НС при асфиксической дистрофии грудной клетки редок. Раз­личают 1-й и 2-й типы синдрома Jeune.

Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Ведущая ано­малия синдрома 1-го типа — асфиксическая дисплазия и дис­трофия грудной клетки, которая у новорожденных часто прояв­ляется респираторным дистресс-синдромом со смертельным исходом. При 2-м типе доминирует поражение почек с протеинурией или НС с прогрессирующим перигломерулярным фибро­зом и клиникой хронической почечной недостаточности. Исследование ренальных биоптатов показывает тубулярную атрофию, интерстициальную инфильтрацию, диффузный перигломерулярный фиброз. Часто выявляют кистозное поражение почек, фиброз печени, короткие конечности, ги­поплазию костей таза, умственную отсталость, пороки сердца. Прогноз — неблагоприятный. Заболевание прогрессирует в ХПН к 5—10 годам. Почечная трансплантация продлевает жизнь пациентов со 2-м типом синдрома Jeune.

Нефротический синдром при синдромеЛоу (Lowe, окулоцере-броренальном). Синдром Лоу описан C.Lowe и соавт. в 1952 г. Синдром Lowe наследуется рецессивным, сцепленным с Х-хро-мосомой типом. Ген синдрома Лоу картирован на Xq 25—q26. Ген окулоцереброренального синдрома Лоу кодирует протеин, который высоко гомологичен инозитной полифосфат-5-фос-фатазе. Синдром выявляют в грудном, раннем и дошкольном возрасте.

Заболевание характеризуется сочетанным поражением глаз, центральной нервной системы, почек, что обусловливает кли­нический полиморфизм. Дети отстают в физическом, умст­венном развитии. Диагноз синдрома Lowe может быть совме­стим с нормальным интеллектом.

Уже в грудном возрасте у детей при синдроме Лоу наблюдаются ра­хитические изменения костей скелета, мышечная гипотония, постоянные стереотипные движения рук, напоминающие уда­ры крыльев птицы.

Глазные аномалии проявляются косоглазием, нистагмом, микро- или экзофтальмией, двусторонней или односторонней катарактой, глаукомой. Считают, что почечные проявления (гипераминоацидурия, протеинурия, глюкозурия, фосфатурия, ацидоз) обусловлены проксималь­ной тубулопатией (по типу синдро­ма Фанкони). В дальнейшем про­грессирует поражение клубочков. Протеинурия существует с грудного возраста. Она нарастает, приводя к развитию НС. Прогноз заболевания — неблаго­приятный. Рано наступают слепота и прогрессирование в хроническую почечную недостаточность. Дети резко отстают в умственном разви­тии. Летальный исход у детей воз­можен вследствие развития вторич­ных инфекционных осложнений, терминальной почечной недоста­точности.

Нефротический синдром при синд­роме Galloway—Mowat.В 1968 г. W.Galloway, A.Mowat описали син­дром, проявляющийся врожденной микроцефалией, НС. Синдром, встречающийся в литературе под названием «Galloway—Mowat», имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Нефропатия при данном синдроме клиниче­ски манифестирует, чаще как врожденный и инфантильный НС. Нередко протеинурию и НС диагностируют на 2-3-м году жизни.

Морфологически изменения соответствуют таковым при фо­кальном гломерулосклерозе, минимальных изменениях, микрокистозной дисплазии, диффузном мезангиальном склерозе, ме-зангиопролиферативном ГН.

НС резистентен к глюкокортикоидной терапии. Прогноз НС при Galloway— Mowat-синдроме серьезен.

Нефротический синдром при синдроме Klippel—Trenaunay. НСпри синдроме Клиппель—Треноне, который характеризуется ангиоматозом и макромелией, аутосомно-доминантным типом наследования, является казуистической редкостью.

О.И.Ярошевская и соавт. (1988) описали наблюдение ребен­ка с распространенным ангиоматозом левой половины тулови­ща, удвоением левой почки, макромелией в сочетании с реци­дивирующим гормоночувствительным НС, морфологически классифицируемым как пролиферативный мезангиальный гломерулонефрит. Ремиссия НС достигнута после терапии пред-низолоном и хлорбутином.

Нефротический синдром при наследственном нефрите (синдро­ме Альпорта).Наследственный нефрит протекает с гематурией, прогрессирующим нарушением функции почек, патологией слуха и зрения. Тип наследования — аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и доминантный, сцепленный с Х-хро-мосомой. Методами молекулярной генетики обнаружены мута­ции в гене IV типа коллагена.

В основе заболевания лежит врожденный дефект структуры IV типа коллагена гломерулярной базальной мембраны, кохлеарных мембран, глазных мембран (капсулы хрусталика, рогови­цы, сетчатки).

В случаях присоединения нефротического синдрома к гематурическому варианту наследственного нефрита обнаруживают мезангиопролиферативный, мембранозно-пролиферативный и экстракапиллярный с полулуниями гломерулонефрит, фокаль­но-сегментарный гломерулосклероз и гиалиноз, дистрофию эпителия канальцев и фиброз интерстиция. При электронной микроскопии — истончение гломерулярной базальной мембра­ны, расслоение, структурные изменения, сетеобразность ее плотной пластины.

Диагноз синдрома Альпорта основывается на обнаружении у больного ребенка гематурического варианта нефрита, тугоухо­сти, поражения глаз; типичных изменений гломерулярной ба­зальной мембраны при электронной микроскопии; выявлении в родословной трех поколений подобного заболевания, часто у мужчин с исходом в терминальную почечную недостаточность. Присоединение НС к синдрому Альпорта ухудшает прогноз, иммуносупрессивная терапия может способствовать прогрессированию наследственного нефрита в ХПН. При синдроме Аль­порта с НС, как правило, наблюдается рефрактерность к инфузионной с диуретиками терапии. Результат пересадки почки для большинства пациентов хороший.

Прогноз НС при синдроме Альпорта серьезный, особенно для мальчиков. Течение — персистирующее или прогрессирую­щее в ХПН.

Нефротический синдром при синдроме Баракат (Barakat).Описанный в 1977 г. A.Y.Barakat и соавт. синдром характеризу­ется семейным нефрозом, глухотой, гипопаратиреоидизмом. Предполагается аутосомно-рецессивный или сцепленный с Х-хромосомой тип наследования. Почечная патология прояв­ляется протеинурией, стероидорезистентным нефрозом, про­грессирующим в ХПН. Нефротический синдром при синдроме Braun—Bayer.В 1962 г. F.C.Braun, J.F.Bayer описали синдром у 5 братьев из одной се­мьи, проявляющийся нефрозом с глухотой, аномалиями орга­нов мочевой системы. Предполагают, что заболевание наследу­ется аутосомно-рецессивно или Х-сцепленно. Ведущие признаки — глухота, патология ОМС (удвоение, сужение мочеточни­ков), нефроз, расщепление небного язычка.

Нефротический синдром при синдроме Бартера (Bartter).Син­дром Бартера, описанный в 1962 г. F.С.Bartter и соавт., харак­теризуется гиперсекрецией ренина, гиперальдостеронизмом, выраженными электролитными нарушениями (гипокалиемией, гипохлоремией, гипонатриемией, нормо- или гипокальциеми-ей), метаболическим алкалозом. Заболевание наследуется ауто-сомно-рецессивно. Бывают спорадические случаи. Патогенез синдрома сложен, окончательно не выяснен. В патогенезе син­дрома Бартера имеют значение гиперплазия юкстагломеруляр-ных клеток, гиперпродукция ренина, в результате чего — гиперангиотензиногенемия, гиперальдостеронизм. Повышена экскреция с мочой простагландинов, калликреина, калия, натрия, хлора, кальция.

Артериальное давление остается нормальным, что объясня­ется резистентностью сосудов к ангиотензину II. Альдостерон стимулирует секрецию водородных ионов и калия в канальцах. При дефиците калия повышается секреция водородных ионов и реабсорбция бикарбонатов в канальцах почек. Возникает метаболический алкалоз.

Как основное патогенетическое звено синдрома Бартера рас­сматривается также нарушение реабсорбции хлорида в восходя­щем колене петли Генле.

При морфологическом исследовании нефробиоптатов боль­ных с синдромом Бартера устанавливают гиперплазию клеток ЮГА и мозгового вещества, незрелые клубочки, изменения базальных мембран и дегенеративные изменения канальцев, при­знаки нефрокальциноза. В надпочечниках обнаруживают ги­перплазию клеток клубочковой зоны, где преимущественно осуществляется синтез альдостерона.

Для клинической картины синдрома Бартера характерны: полиурия, полидипсия, периодически возникающая рвота, анорексия, обезвоживание, олигурия. Наблюдаются мышечная гипотония, вплоть до гипокалиемических парезов и параличей, подергивание мышц, реже столбнячноподобные конвульсии.

Артериальное давление не повышается. Выражены гипокалиемия до 2,5—2,0 ммоль/л, гипонатриемия, гипохлоремия, гипо-и нормокальциемия. Сдвиг КОС — в сторону метаболического алкалоза.

Алкалоз может быть одной из причин появления симптомов гипокальциемии. В ответ на гипокальциемию развивается вто­ричный гиперпаратиреоидизм, приводящий к нормализации кальция в сыворотке крови и остеопорозу. У детей обнаружи­вают в крови высокие уровни ренина, альдостерона, простаг­ландинов, 1,25-дигидроксивитамина D. Повышение экскреции с мочой калия, натрия, хлора, кальция, простагландинов, кал-ликреина типично для синдрома Бартера.

Заболевание протекает тяжело, с осложнениями. При отсут­ствии адекватной терапии летальный исход может наблюдаться в раннем возрасте.

В настоящее время больным с синдромом Бартера проводят лечение индометацином.

Нефротический синдром при синдроме Cockayne.Синдром, описанный в 1946 г. Cockayne, передающийся аутосомно-рецессивно, диагностируют на втором году жизни.

Характерны: задержка речи, умственная отсталость, глухо­та, нанизм, микроцефалия, старческое выражение лица, складчатость, сухость и повышенная светочувствительность кожи, атоксия, тремор, пигментная дегенерация сетчатки, атрофия зрительного нерва. Поражение почек проявляется персистирующей протеинурией (что отмечалось у ребенка в нашем наблюдении) или неполным и полным НС с морфо­логической картиной мембранозиого ГН.

Нефротический синдром при синдроме Wiscott—Aldrich.Опи­санный в 1937 г. A.Wiskott и в 1937 г. R.Aldrich синдром, на­званный синдромом Wiskott-Aldrich, передается Х-сцепленно рецессивно. Характерными симптомами являются геморрагии, обусловленные врожденной тромбоцитопенией, диарея, крово­течения, экзема или дерматит, инфекции различной локализа­ции. Прогноз — неблагоприятный.

Нефротический синдром при периодической болезни.При пе­риодической болезни с аутосомно-рецессивным типом насле­дования поражение почек с НС рассматривается как амилоид­ная нефропатия, являющаяся осложнением или исходом забо­левания, и как ГН с минимальными изменениями. Часто причиной НС является развитие вторич­ного АА-амилоидоза с неблагоприятным прогнозом.

Нефротический синдром при синдроме Марфана.Синдром Марфана, характеризующийся системным поражением соеди­нительной ткани, наследуется аутосомно-доминантно, возмож­ны спорадические случаи. В основе лежит нарушение метабо­лизма коллагена. Проявлениями синдрома являются наруше­ния со стороны опорно-двигательного аппарата (астенический тип, арахнодактилия, долихоцефалия, искривление позвоноч­ника — сколиоз, кифоз, лордоз, деформация ребер); глаз (вывих или подвывих хрусталика, обусловливающие миопию; гиперметропия, косоглазие, катаракта); сердца (пороки, анев­ризма аорты); легких; эндокринных органов. При данном син­дроме диагностируют чаще удвоение, нефроптоз, поликистоз, метаболическую нефропатию, пиелонефрит, возможно развитие НС.

Нефротический синдром при тотальной врожденной липодист-рофии — синдроме Сейп—Лоуренса.Синдром имеет также на­звания: липоатрофический диабет, syndrome Lawrence. Тип на­следования — аутосомно-рецессивный.

Синдром характеризуется сочетанием генерализованной липоатрофии, эндогенной гиперинсулинемии, жировой дистро­фии печени, поджелудочной железы, нарушением функции щитовидной железы и яичников.

Почечные проявления синдрома обнаруживаются в виде по­стоянной протеинурии и НС. Часто диагностируют артериаль­ную гипертензию. Морфологически определяется мембраноз-но-пролиферативный ГН.

Прогноз — неблагоприятный. Заболевание прогрессирует в почечную и печеночную недостаточность.

Нефротический синдром при синдроме Barraqner—Simons.Синдром передается аутосомно-рецессивно. Заболевание начи­нается в детском возрасте с уменьшения подкожно-жировой ткани на лице, шее, плечах, а также тяжело протекающего НС. Морфологи­ческие изменения соответствуют таковым при мезангиокапиллярном ГН. Возможно прогрессирование в ХПН. Прогноз — серьезный.

Нефротический синдром при врожденной эритропоэтической порфирии, осложненной почечным сидерозом.В. Lange и соавт. (1995) описали у 9-летнего мальчика с типичными признака­ми врожденной эритропоэтической порфирии, который полу­чил более 50 переливаний крови, гормонорезистентный НС. Морфологическое исследование биоптатов почки показало ФСГС и распространенные депозиты железа. Кроме сидероза почек, обнаружен сидероз печени. Проведенное в течение 4 лет лечение десферриоксамином привело к положительной динамике (снижению протеинурии, сывороточного железа, повышению сывороточного белка). Нефротический синдром при болезни Фабри (Fabry).Болезнь Фабри (диффузная ангиокератома) — редкое заболевание, наследуемое по сцепленному с Х-хромосомой рецессивному типу.

Причину данного заболевания связывают с дефицитом галактозидазы, что приводит к нарушению липидного обмена. Липидная субстанция тригексилцерамид накапливается в стен­ке сосудов кожи, в других тканях и органах. Тригексилцерамид находят в канальцах, капиллярах клубочка.

В клинике болезни Фабри характерны кожные высыпания — ангиокератомы, периферические вазомоторные расстройства, висцеральные изменения. Признаками поражения почек явля­ются протеинурия, липидурия, снижение функции почек с дальнейшим прогрессированием в терминальную ХПН. Воз­можно развитие НС. Морфологические из­менения при НС классифицируют как гломерулярный гиалиноз и склероз, атрофия канальцев. Обнаруживают в клубочках липидные депозиты. Для лечения используют глюкокортикоидные и 4-аминохинолинового ряда препараты. Прогноз — неблагоприятный.