ЛЕЧЕНИЕ НЕФРОТИЧЕСКИХ ОТЁКОВ

Лечение отеков у детей с НС предусматривает диету с кор­рекцией соли и жидкости; применение диуретиков; инфузионную терапию с диуретиками; терапию основного заболевания. Кроме того, для лечения отеков у детей с НС применяют уль­трафильтрацию и водную иммерсию.

Диета.В суточном рационе у детей с отеками должна быть ограничена поваренная соль. Ежедневная суточная потребность при умеренных отеках у детей должна составлять 2—2,5 г/м² поверхности тела. В случае выраженных периферических и по­лостных, достигающих степени анасарки отеков, суточное ко­личество соли уменьшают до 1,5 г/м². Необходима строгая при­верженность адекватному ограничению NaCl у детей и взрос­лых с нефротическими отеками. Так, чрезмерное ограничение NaCl пациентам с нефротическими отеками, получающим и петлевые диуретики, может противодействовать диуретическо­му эффекту последних.

Детям с отеками жидкость следует давать в количестве, соот­ветствующем объему выделенной за предыдущий день мочи, плюс потери перспирацией. Физиологические потери жидкос­ти составляют для детей от 1 года до 5 лет 30 мл/кг, от 5 до 10 лет — 20 мл/кг, старше 10 лет — 15 мл/кг. Учитываются так­же потери жидкости при гипертермии, рвоте, жидком стуле, если таковые были. Однако детям с НСМИ с гиповолемией проводить ограничение жидкости нецелесообразно, особенно в период дачи диуретиков. При отеках у детей с НСМИ ограни­чение натрия хлорида более важно, чем воды.

Диуретическая терапия направлена на уменьшение и устране­ние отеков, повышение экскреции натрия и воды. Диуретиче­скую терапию применяют при умеренных и выраженных пери­ферических и полостных отеках. Продолжительность лечения диуретиками различна в зависимости от характера основного за­болевания, проявляющегося НС. К наиболее часто применяе­мым диуретикам у детей с нефротическими отеками относятся петлевые, тиазидные, калийсберегающие диуретики.

Петлевые диуретики.Из петлевых диуретиков наиболее часто применяют фуросемид (лазикс), реже этакриновую кислоту (урегид). Петлевые диуретики названы так, потому что дейст­вуют в толстом восходящем колене петли Генле. Для лечения отеков у детей с НС вводят лазикс в дозе 1—2 мг/кг внутривен­но, внутримышечно, при необходимости дозу повышают до 3—5 мг/кг и более. Учитывая кратковременность действия пре­парата, его вводят 1—2—3 раза в сутки.

Фуросемид назначают внутрь в дозе 0,5—1—2 мг/(кг • сут), ко­торую дают однократно утром либо делят на 2—3 приема. Сле­дует начинать с меньшей дозы. При продолжительной терапии целесообразна дача фуросемида в прерывистом режиме через день или 2—3 раза в неделю.

Этакриновую кислоту (урегид) используют для кратковремен­ного эффекта внутривенно или через рот в дозе 1,5—2 мг/кг 1 или 2 раза в день. Ототоксичность урегита больше, чем у фу­росемида. При приеме диуретиков возможно развитие обезвожи­вания, нарушение электролитного баланса, гипокалиемии, гипо-натриемии, гипокальциемии, гипомагниемии, алкалоза.

Тиазидные диуретики.Гипотиазид (гидрохлортиазид) при­меняют для лечения отечного синдрома у детей реже, чем петлевые диуретики. К тому же прием гипотиазида со­провождается гипокалиемией, гипомагниемией, гиперурик-емией и противопоказан при заболеваниях почек с нару­шенной функцией, сахарном диабете, лечении глюкокортикоидами.

Калийсберегающие диуретики.Спиролактон (верошпирон, альдактон) назначают при отеках у детей с НС в суточной до­зе 1—3 мг/кг 2—4 раза в сутки. Калийсберегающий эффект спиролактона служит противопоказанием для назначения его при ОПН, ХПН.Спиролактон оказывает антигипертензивное дей­ствие. Нередко применяется в комбинации с петлевыми и тиазидными диуретиками.

Целью диуретической терапии при НС является установле­ние и поддержание отрицательного баланса натрия для умень­шения объема внеклеточной жидкости (отеки) без снижения ОЦК.

Тактика диуретической терапии при конкретных клинико-морфологических вариантах НС различна.

При НСМИ у детей — гиповолемический тип ОЦК. В случае выраженных периферических и полостных отеков, резкой гипоальбуминемии ниже 15—10 г/л, гиповолемии введение только лазикса окажется мало эффективным. Фуросемид (лазикс) свя­зывается с белками плазмы на 96%. При гипоальбуминемии уменьшается эффек­тивность петлевых диуретиков. Эффект фуро­семида возникает только при достаточном кровоснабжении почек. Уменьшение ско­рости клубочковой фильтрации влияет на фармакокинетику петлевых диутериков, так как меньшее количество NaCl фильт­руется и доставляется к участкам канальцевой реабсорбции. У детей с НС при выраженных протеинурии, гипоальбуминемии, гиповолемии фармакокинетика его изме­няется, возникает рефрактерность к фуросемиду.

При назначении диуретиков необходимо учитывать, что у де­тей с НСМ И нормализация анализов мочи происходит, в сред­нем, на 9—10-й день глюкокортикоидной терапии, поэтому дли­тельное оральное применение мочегонных препаратов неоправ­данно. Дети с НСМ И хорошо реагируют на стероиды. Для уст­ранения нерезко выраженных отеков у детей с НСМИ бывает обычно достаточным назначение глюкокортикоидов без ограни­чения жидкости, но с ограничением поваренной соли.

При гиперволемическом типе НС с артериальной гипертензией у детей не следует проводить инфузионную терапию пре­паратами волемического действия, повышающими ОЦК, так как возможны перегрузка объемом, нарушение сердечно-сосу­дистой деятельности, отек легких. Таким больным требуется только внутривенное введение лазикса или, если это необходи­мо, этих растворов в меньшем объеме, медленно, капельно (20—25 кап/мин) и обязательно с лазиксом 1—2 мг/кг в конце их внутривенной инфузии.

У детей с НС и артериальной гипертензией, умеренными или выраженными отеками приходится прибегать к продолжитель­ной даче мочегонных препаратов в комбинации с гипотензив­ными средствами.

Терапию отеков у больных с НС (мембранозный, ФСГС, мембранозно-пролиферативный варианты) проводят тиазидными или петлевыми диуретиками, как моно- или сочетанную терапию петлевыми и тиазидными, петлевыми, тиазидными и калийсберегающими.

Петлевые диуретики (фуросемид) для поддерживающей тера­пии назначают в прерывистом режиме через 1—3 дня.