Интраоперационный период
В интраоперационном периоде на кислородный баланс в миокарде оказывает неблагоприятное воздействие множество факторов. Главным считается активация симпатической нервной системы. Артериальная гипертензия и возросшая сократимость миокарда увеличивают потребность миокарда в кислороде, а тахикардия увеличивает потребность и снижает доставку кислорода (гл. 19). Ишемия миокарда обычно обусловлена тахикардией, но она может возникнуть и в отсутствие каких-либо явных гемодинамических расстройств.
Цели
Главное, что должно быть обеспечено в ходе анестезии у больных с ИБС,— поддержание в миокарде благоприятного баланса между доставкой и потребностью в кислороде. Вызванное симпатической активацией увеличение ЧСС и АД нужно устранять анестетиками или адреноблокаторами; в то же время нельзя допускать снижения коронарного перфузионного давления (гл. 19) и падения содержания кислорода в артериальной крови. Оптимальную величину АДд назвать трудно, но в общем случае его поддерживают ^ 60 мм рт. ст.; а при выраженном стенозе коронарных артерий еще выше. Нельзя допускать значительного повышения КДДЛЖ (при перегрузке объемом), поскольку это увеличивает напряжение стенки ЛЖ (постнагрузку) и может снизить субэндокард и аль-ный кровоток (гл. 19). Необходимо обеспечить концентрацию гемоглобина > 9-10 мг/дл и PaO2 выше 60 мм рт. ст.
Мониторинг
Инвазивный мониторинг АД показан при тяжелой ИБС, а также при наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (табл. 20-1). Мониторинг ЦВД или ДЛА (давления в легочной артерии) показан при длительных или сложных операциях, сопровождающихся выраженными жидкостными сдвигами и кровопотерей (гл. 6). Мониторинг ДЛА весьма желателен при тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса < 40-50 %). Двухмерная чреспищеводная эхокардиография позволяет качественно и количественно оценить сократимость и размеры ЛЖ (т. е. преднагрузку). Интр(итерационную ишемию выявляют на основании изменений ЭКГ и гемодинамики, а также нарушений локальной сократимости ЛЖ по данным чреспищеводной эхокардиографии, Допплер-чреспищеводная эхокардиография позволяет обнаружить недостаточность митрального клапана, обусловленную ишемической дисфункцией па-пиллярных мышц.
А. ЭКГ-мониторинг.Ранние ишемические изменения, как правило, выражены слабо, поэтому часто их не удается распознать. К ним относятся изменения зубца T (отрицательный зубец T, высокий остроконечный зубец T; рис. 20-1). Утяжеление ишемии проявляется прогрессирующей депрессией сегмента ST. Косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST более специфичны для ишемии, чем косовосходящая депрессия. Подъем сегмента ST редко наблюдается при вне-сердечных операциях] он указывает на тяжелую ишемию, спазм коронарных артерий или инфаркт. Ишемия может возникать при предсердной или желудочковой аритмии неясного генеза, а также при появлении блокады. Чувствительность ЭКГ в отношении ишемии зависит от числа отведений. Установлено, что наиболее информативен мониторинг отведений V5, V4, II, V2 и V3 (в порядке убывания чувствительности). Оптимально одновременное выполнение мониторинга по крайней мере двух отведений. Мониторинг II отведения
Рис. 20-1.Электрокардиографические признаки ишемии миокарда. Пример ишемии и ишемического повреждения. (С изменениями. Из: Schamroth L The 12 Lead Electrocardiogram. Blackwell, 1989.)
осуществляется при ишемии нижней стенки ЛЖ и аритмиях, а мониторинг V5 — при ишемии передней стенки ЛЖ. Пищеводное отведение информативно при ишемии задней стенки ЛЖ. Если по техническим условиям выполняется мониторинг только одного канала, то максимальную чувствительность обеспечивает модифицированное отведение V5 (гл. 6).
Б. Гемодинамический мониторинг.Самые распространенные гемодинамические нарушения при приступах ишемии миокарда — артериальная ги-пертензия и тахикардия. Почти всегда они служат причиной, а не следствием ишемии. Артериальная гипотензия — это позднее и угрожающее проявление ишемии. Изменение ДЗЛА — наиболее чувствительный гемодинамический коррелят ишемии, которая часто, хотя и не всегда, вызывает резкое повышение ДЗЛА. Внезапное возникновение выраженной волны v на кривой ДЗЛА указывает на острую митральную недостаточность, обусловленную ишемической дисфункцией папиллярных мышц или острой дилатацией ЛЖ.
В. Двухмерная чреспищеводная эхокардио-графияпозволяет оценить общую и локальную сократимость ЛЖ, а также функцию клапанов. Нарушения локальной сократимости считаются быстро проявляющимся и более чувствительным, по сравнению с ЭКГ, индикатором ишемии миокарда. В эксперименте на животных обнаружено, что при снижении коронарного кровотока нарушения локальной сократимости миокарда развиваются раньше, чем определяются изменения на ЭКГ. В некоторых исследованиях установлено, что возникновение нарушений локальной сократимости во время операции коррелирует с частотой послеоперационных инфарктов, однако не все эти нарушения имеют ишемическую природу. Нарушения локальной и общей сократимости могут быть обусловлены изменениями ЧСС, предна-грузки, постнагрузки, а также влиянием лекарственных средств на инотропную функцию миокарда. Уменьшение систолического утолщения стенки ЛЖ — иногда более достоверный показатель ишемии, чем сократимость. К сожалению, для чреспищеводной эхокардиографии необходимы дорогостоящая аппаратура и хорошее владение методикой.
Дата добавления: 2016-03-30; просмотров: 616;