Специальные исследования

ЭхоКГ, изотопная ангиография и катетеризация сердца позволяют получить важную диагностичес­кую и прогностическую информацию о приобре-

тенных пороках сердца. Часто выявляют сочетание нескольких пороков. Во многих случаях неинва-зивные исследования позволяют избежать катете­ризации сердца. Данные, полученные в результате этих исследований, целесообразно обсудить с кар­диологом. Необходимо ответить на следующие вопросы:

• Какой из пороков сердца имеет наибольшую гемодинамическую значимость?

• Какова тяжесть этого порока?

• Какова степень дисфункции желудочков?

• Какое влияние на гемодинамику оказывают другие выявленные нарушения?

• Имеются ли признаки ИБС?

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Если функция ЛЖ нормальна или близка к таковой, то для премедикации используют стандартные дозы обычно применяемых препаратов (гл. 8). При выраженной дисфункции ЛЖ больные очень чув­ствительны к побочным гемодинамическим эф­фектам большинства седативных препаратов, по­этому их дозы снижают. Прием назначенных ранее лекарственных препаратов следует продолжать вплоть до самой операции. При легочной гипертен-зии и сопутствующих заболеваниях легких показа­на ингаляция кислорода.

Рис. 20-2.Расположение камер и структур сердца при рентгенографии грудной клетки в прямой проекции

Антибактериальная профилактика

Проведение вмешательств, сопровождающихся развитием бактериемии, при приобретенных по­роках сердца сопряжено с риском возникновения инфекционного эндокардита. К таким манипуля­циям относятся стоматологические и хирурги-

ческие вмешательства в полости рта, рото- и но­соглотке, на ЖКТ, мочеполовой системе, а также любой разрез кожи и дренирование. Профилак­тику проводят в соответствии со схемой, реко­мендованной Американской кардиологической ассоциацией (табл. 20-13).

ТАБЛИЦА 20-13.Профилактика инфекционного эндокардита

I. Стоматологические вмешательства, вмешательства в полости рта, рото- и носоглотке, на верхних дыхатель­ных путях

А. Стандартная схема Взрослые

Амоксициллин, 3 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6 ч после него Дети

Амоксициллин, 50 мг/кг внутрь за 1 ч до вмешательства и 25 мг/кг внутрь через 6 ч после него Б. Альтернативная схема при аллергии к пенициллинам Взрослые

Эритромицин, 1 г внутрь за 2 ч до вмешательства и 500 мг внутрь через 6 ч после него

ИЛИ

Клиндамицин, 300 мг внутрь за 2 ч до вмешательства и 150 мг внутрь через 6 ч после него Дети

Эритромицин, 20 мг/кг внутрь за 2 ч до вмешательства и 10 мг/кг внутрь через 6 ч после него

ИЛИ

Клиндамицин, 10 мг/кг внутрь за 2 ч до вмешательства и 5 мг/кг через 6 ч после него В. Альтернативная схема при высоком риске (протез клапана или эндокардит в анамнезе) Взрослые

Ампициллин, 2 г в/в или в/м + гентамицин, 1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/м за 30 мин до вмешатель­ства; и амоксициллин, 1,5 мг внутрь через 6 ч после него (или те же дозы ампициллина и гентамици-на в/в через 8 ч после вмешательства) Дети

Ампициллин, 50 мг/кг в/в или в/м + гентамицин, 2 мг/кг в/в или в/м за 30 мин до вмешательства; и амоксициллин, 50 мг/кг внутрь через 6 ч после него (или те же дозы ампициллина и гентамицина в/в через 8 ч после вмешательства)

Г. Альтернативная схема при сочетании высокого риска и аллергии к пенициллинам Взрослые

Ванкомицин, 1 г в/в за 1 ч до вмешательства (вводить в течение 1 ч) Дети

Ванкомицин, 20 мг/кг в/в за 1 ч до вмешательства (вводить в течение 1 ч)

II. Вмешательства на ЖКТ и мочеполовой системе А. Стандартная схема Взрослые

Ампициллин, 2 г в/в или в/м + гентамицин, 1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/м за 30 мин до вмешатель­ства; и амоксициллин, 1,5 г внутрь через 6 ч после него Дети

Ампициллин, 50 мг/кг в/в или в/м + гентамицин, 2 мг/кг в/в или в/м за 30 мин до вмешательства;

и амоксициллин, 50 мг/кг внутрь через б ч после него Б. Альтернативная схема при аллергии к пенициллинам Взрослые

Ванкомицин, 1 г в/в (вводить в течение 1ч) + гентамицин, 1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в за 1 ч до вмешательства Дети

Ванкомицин, 20 мг/кг в/в (вводить в течение 1 ч) + гентамицин, 2 мг/кг в/в за 1 ч до вмешательства В. Альтернативная схема при низком риске Взрослые

Амоксициллин, 3 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 1,5 г через 6 ч после него Дети

Амоксициллин, 50 мг/кг внутрь за 1 ч до вмешательства и 25 мг/кг через б ч после него

Антикоагулянты

При приобретенных пороках сердца многим боль­ным назначают антикоагулянты. Как правило, в периоперационном периоде их прием можно пре­рвать на 1-3 дня без риска возникновения ослож­нений. Риск тромбоэмболических осложнений воз­растает при наличии эпизода эмболии в анамнезе, в присутствие тромбов, при мерцательной арит­мии, а также при механическом протезе клапана сердца. Наиболее тромбогенным является механи­ческий шаровой протез (Старра-Эдвардса), осо­бенно в митральной или трикуспидальной пози­ции; промежуточным риском характеризуется механический двустворчатый низкопрофильный (Сент-Джуд Медикал); ниже всего риск при ис­пользовании биопротезов (свиные клапаны). В большинстве случаев без риска развития ослож­нений можно за 3 дня до операции прекратить при­ем варфарина, а через 2-3 дня после нее — возоб­новить. Если риск тромбоэмболии высок, то прием антикоагулянтов приостанавливают за сутки до операции и устраняют их остаточное действие введением витамина К или свежезамороженной плазмы; через 12-24 ч после операции, когда хи­рургический гемостаз станет адекватным, можно начинать инфузию гепарина.