ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения

Пролапс митрального клапана характеризуется мезосистолическим щелчком, иногда сочетающим­ся с поздним систолическим шумом над верхушкой сердца. Это относительно распространенная пато­логия (около 5 % всей популяции), но у женщин митральный стеноз встречается в 15 % случаев. Диагноз ставят по результатам аускультации и подтверждают с помощью ЭхоКГ, которая выявля­ет пролапс створок митрального клапана в левое предсердие во время систолы. Если прослушивает­ся шум, то часто наблюдается та или иная степень митральной недостаточности. Морфологически выявляются разрастания или миксоматозная дист­рофия створок митрального клапана. Большин­ство случаев пролапса митрального клапана явля­ются спорадическими или семейными, и у пациентов нет сопутствующих заболеваний. Часто пролапс митрального клапана обнаруживают при заболеваниях соединительной ткани (особенно при синдроме Марфана).

Течение, как правило, бессимптомное, а при ма­нифестации характеризуется болью в груди, арит­миями, тромбоэмболиями, митральной недоста­точностью, инфекционным эндокардитом и, редко, внезапной смертью. В предоперационном периоде диагноз ставят на основании данных аускультации и подтверждают с помощью ЭхоКГ. При пробах, уменьшающих объем ЛЖ (т. е. пред нагрузку), щелчок и шум возникают раньше. ЭКГ обычно нормальная, но в ряде случаев регистрируются от-

рицательный или двухфазный зубец T или измене­ния сегмента ST. Часто возникают предсердные и желудочковые аритмии. Наиболее распростра­ненным видом устойчивой аритмии является пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, хотя сообщалось и о брадиаритмиях. При пролап­се митрального клапана повышен риск существо­вания дополнительного пути проведения, связыва­ющего предсердия с желудочками (гл. 19).

В большинстве случаев продолжительность жизни нормальная. У 15 % больных развивается прогрессирующая митральная недостаточность. Инфекционный эндокардит и тромбоэмболии на­блюдаются реже. Риск возникновения осложнений особенно высок, если помимо щелчка прослушивает­ся систолический шум. При тромбоэмболии в анам­незе показано назначение антикоагулянтов или ан-тиагрегантов, при аритмиях — р-адреноблокаторов.

Анестезия

Выбор методики анестезии зависит от клиничес­ких проявлений пролапса митрального клапана. У большинства больных течение бессимптомное, и, за исключением антибактериальной профилак­тики, другого лечения не требуется. Вероятность наличия инфекционного эндокардита наиболее высока, когда наряду со щелчком выслушивается систолический шум. Во время операции иногда возникают желудочковые аритмии, особенно на фоне симпатической стимуляции; как правило, эти } аритмии хорошо купируются лидокаином и (3-ад- \ реноблокаторами. Относительно глубокая анесте­зия ингаляционными анестетиками уменьшает ча­стоту развития интраоперационных аритмий. Митральная недостаточность, обусловленная про- ; лапсом, становится более тяжелой при умень- * шении размеров ЛЖ. Необходимо избегать гипово- ] лемии и действия факторов, способствующих ^ опорожнению ЛЖ: повышения симпатического i тонуса и снижения постнагрузки. В качестве J вазопрессоров предпочтительнее использовать | чистые а-адреномиметики (фенилэфрин), а не пре­параты с доминирующей (3-адреномиметической активностью (эфедрин).