Послеоперационный период
Стрессовое воздействие на миокард может продолжаться во время пробуждения и в ближайшем послеоперационном периоде. Пациенту проводят ингаляцию кислорода до достижения адекватной оксигенации. Для устранения дрожи применяют меперидин (20-30 мг в/в), клонидин (75 мкг в/в), кетансерин (10 мг в/в) или буторфанол (1-2 мг в/в). Гипотермию устраняют поверхностным согреванием тела теплым воздухом. Для лечения послеоперационной боли назначают анальгетики парентераль-
но или регионарную анестезию (гл. 18). При подозрении на перегрузку жидкостью или при тяжелой дисфункции ЛЖ в анамнезе показана рентгенография грудной клетки. Застой в легких удается быстро устранить введением фуросемида (20-40 мг в/в) или вазодилататора (нитроглицерин в/в).
Наибольшим риском чревата нераспознанная послеоперационная ишемия. Большинство пери-операционных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развиваются в течение 72 ч после операции (обычно на вторые-третьи сутки), значительное число инфарктов миокарда без патологического зубца Q развиваются в первые сутки. При периоперационном инфаркте боль в груди испытывают меньше половины больных, поэтому для исключения данного осложнения показано выполнение ЭКГ в 12 отведениях. Наиболее распространенное проявление инфаркта миокарда — необъяснимая артериальная гипотензия. Другие симптомы включают сердечную недостаточность и изменения психического статуса. Почти все больные, имеющие эти осложнения, старше 50 лет. Диагноз чаще всего ставят на основании ЭКГ и определения активности ферментов; реже используют сцинтиграфию.
Приобретенные пороки сердца и гипертрофическая кардиомиопатия
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
При предоперационном обследовании необходимо оценить тяжесть и гемодинамическую значимость поражения сердца, остаточную функцию желудочков и вторичные нарушения функции легких, почек и печени. Следует исключить сопутствующую ИБС, особенно при наличии факторов риска и у пожилых больных. При аортальном стенозе или регургитации ишемия миокарда может возникать и в отсутствие выраженной обструкции коронарных артерий.
Анамнез
Особое внимание уделяют жалобам, указывающим на дисфункцию ЛЖ, и сопоставляют их с данными инструментального исследования. Эти жалобы включают утомляемость, плохую переносимость физической нагрузки, отеки ног, одышку, ортопноэ (одышка в положении лежа, уменьшающаяся в положении сидя), ночные приступы сердечной астмы (тяжелые приступы одышки, иногда в сочетании с бронхоспазмом, от которых больной
ТАБЛИЦА 20-11. Модифицированная функциональная классификация болезней сердца Нью-Йоркской кардиологической ассоциации
Класс | Клиническая картина |
I | Симптомы возникают только при значительной физической нагрузке |
Il | Симптомы возникают при умеренной физической нагрузке |
III | Симптомы возникают при незначительной физической нагрузке |
IV | Симптомы возникают в состоянии покоя |
просыпается). Функциональная классификация болезней сердца Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (табл. 20-11) позволяет разделить больных на классы в зависимости от тяжести сердечной недостаточности, сравнивать результаты лечения и оценивать прогноз. Пациента расспрашивают о болях в груди. Отмечают неврологические симптомы (некоторые приобретенные пороки сердца сопряжены с риском тромбоэмболии). Следует полностью собрать сведения о предшествующих операциях на сердце (комиссурото-мия, протезирование клапана).
Оценивают эффективность применения и побочное действие лекарственных препаратов. Чаще всего больные принимают дигоксин, диуретики, вазодилататоры, ингибиторы АПФ, антиаритмические средства и антикоагулянты. Дигоксин обычно назначают для снижения ЧСС при мерцательной аритмии. Цель — обеспечить ЧСС < 80-90/мин в покое и < 120/мин при стрессах или физической нагрузке. Симптомы передозировки
дигоксина включают: аритмию, тошноту и рвоту, спутанность сознания, нарушение зрения (изменения цветового восприятия, скотомы). Аритмии, обусловленные дигоксином, возникают в результате сочетания повышенного автоматизма и сниженной проводимости в специализированных клетках предсердий, желудочков, AB- и синусового узлов. Вазодилататоры назначают для снижения пред- и/или постнагрузки. Избыточная вазодила-тация, которая часто проявляется постуральной гипотонией, ухудшает переносимость физической нагрузки.
Дата добавления: 2016-03-30; просмотров: 729;