Специализированные исследования

При скрининге у здоровых людей неинвазивные нагрузочные пробы имеют низкую прогности­ческую ценность, но их результаты достоверны у больных с подозрением на ИБС (теорема услов­ной вероятности Байеса). Очень важна их пра­вильная интерпретация.

А. Холтеровский мониторинг.Длительный ам­булаторный ЭКГ-мониторинг (холтеровский мо­ниторинг) полезен для оценки аритмий, эффек­тивности антиаритмической терапии, частоты и тяжести приступов ишемии миокарда. При ИБС нередко выявляются эпизоды безболевой ишемии. Кроме того, ишемия, обнаруженная в предопера­ционном периоде при холтеровском мониторинге, хорошо коррелирует с вероятностью развития ишемии в интра- и послеоперационном периоде. Данная скрининговая проба обладает достоверной отрицательной прогностической ценностью в от­ношении послеоперационных сердечно-сосудис­тых осложнений.

Б. ЭКГ-проба с физической нагрузкой.Диа­гностическая ценность этой пробы значительно ог­раничена при изменениях сегмента ST на исход­ной ЭКГ, а также при невозможности выполнять нагрузку, соответствующую увеличению ЧСС до 85 % от расчетного максимума (вследствие ус­талости, одышки или лекарственной терапии). Об­щая чувствительность пробы — 65 %, а специфич­ность — 90 %. Она наиболее чувствительна (85 %) при поражении главного ствола левой коронарной артерии и при трехсосудистом поражении. Нор­мальные результаты пробы не исключают ИБС полностью, но указывают на отсутствие тяжелого поражения коронарных артерий. Важными харак­теристиками являются степень депрессии сегмен­та ST, его конфигурация, время возникновения после начала и исчезновения после прекращения физической нагрузки. Кроме того, при выполне­нии пробы могут возникать колебания АД и арит­мии. Желудочковая аритмия, обусловленная физической нагрузкой, часто свидетельствует о тя­желом поражении коронарных артерий, сочетан-ном с дисфункцией ЛЖ. Ишемия приводит к элек­трической нестабильности в кардиомиоцитах. Критерии нагрузочной пробы, свидетельствую­щие о тяжелом многососудистом поражении, при­ведены в табл. 20-9.

В. Сцинтиграфию миокарда с таллиемпрово­дят в сочетании с физической или фармакологи-

ческой (коронарный вазодилататор дипиридамол) нагрузкой. Исследование имеет высокую чувстви­тельность, но лишь удовлетворительную специ­фичность в отношении выявления ИБС. Метод особенно хорош для диагностики двух- и трехсосу-дистого поражения и позволяет обнаружить участ­ки ишемии и рубцовых изменений, произвести их количественную оценку и дифференцировать одно от другого. Дефекты наполнения, исчезающие в фазу распределения, свидетельствуют о преходя­щей ишемии миокарда, а не о перенесенном ин­фаркте. Сцинтиграфию миокарда с таллием в соче­тании с дипиридамолом назначают, когда больной не способен выполнить физическую нагрузку из-за общего плохого состояния или заболевания пери­ферических сосудов.

Г. Двухмерная эхокардиографияпозволяет изучить как локальную, так и общую сократимость ЛЖ. Выявляемые нарушения локальной сократи­мости миокарда и рассчитываемая фракция выброса хорошо коррелируют с результатами коронарной ангиографии. Добутаминовая стресс-эхокардио-графия — тест, позволяющий достоверно предска­зать риск сердечно-сосудистых осложнений. Воз­никновение новых или прогрессирование имеющихся нарушений локальной сократимости при введении добутамина свидетельствует о выраженной ише­мии миокарда.

Д. Изотопная ангиография.Посредством дан­ного исследования оценивают фракцию выброса левого желудочка в покое и при физической нагруз­ке. Если при физической нагрузке фракция выбро­са не увеличивается и отмечаются нарушения ло­кальной сократимости ЛЖ, то специфичность и чувствительность этого метода в отношении ИБС достигает почти 90 %. Фракция выброса < 50 % свидетельствует о тяжелом поражении коронарных

ТАБЛИЦА 20-9.Критерии ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, свидетельствующие о тя­желом многососудистом поражении

Горизонтальная или косонисходящая депрессия сег­мента ST > 2 мм

Депрессия сегмента ST на протяжении более чем 5 мин после прекращения нагрузки

Устойчивое снижение АДсист (> 15 мм рт. ст.) при физической нагрузке, сохраняющееся не менее 10 мин

Невозможность выполнять нагрузку, соответствую­щую увеличению ЧСС > 70 % от расчетного макси­мума

Возникновение желудочковой тахиаритмии на фоне низкой ЧСС

сосудов и сопряжена с высоким риском периопера-ционных сердечно-сосудистых осложнений.

E. Коронарная ангиографияостается "золо­тым стандартом" для оценки ИБС. В настоящее время частота осложнений, обусловленных коро­нарной ангиографией, находится на приемлемо низком уровне (< 1 %). Тем не менее при сопут­ствующей ИБС она показана только в том случае, когда необходимо определить целесообразность выполнения баллонной коронарной ангиопласти-ки или KIII перед запланированной внесердечной операцией. Коронарная ангиография позволяет точно установить локализацию и степень стеноза коронарных артерий, выявить спазм. Гемодина-мически значимым стенозом принято считать су­жение просвета артерии более чем на 50-75 %. Оценка степени стеноза может быть ошибочной (особенно если окклюзия составляет 40-80 %) из-за субъективности врача и типичного представле­ния, что стеноз имеет концентрическую форму, хотя он часто оказывается эксцентрическим). Тя­жесть заболевания часто выражают числом пора­женных главных коронарных артерий (одно-, двух- и трехсосудистое поражение). Выраженный стеноз главного ствола левой коронарной артерии представляет большую угрозу, потому что этот сосуд кровоснабжает практически весь левый же­лудочек. И даже если стеноз не превышает 50-75 %, он может быть гемодинамически значимым.

Вентрикулография и измерение давления в по­лостях сердца тоже имеют важное значение. Наи­более информативный параметр — фракция выб­роса. К показателям выраженной дисфункции ЛЖ относятся фракция выброса < 0,5; КДДЛЖ > 18 мм рт. ст. после введения контрастного веще­ства; сердечный индекс < 2,2 л/мин/м², а также значительные или множественные нарушения ло­кальной сократимости.

Премедикация

Премедикация при ИБС проводится для устране­ния страха, тревоги и боли перед операцией. Она предотвращает активацию симпатической нерв­ной системы, неблагоприятно влияющую на кисло­родный баланс миокарда. С другой стороны, пере­дозировка лекарственных средств опасна, потому что она сопровождается гипоксемией, респиратор­ным ацидозом и артериальной гилотензией. Чаще всего применяют бензодиазепины, иногда в сочета­нии с опиоидами (гл. 8). Морфин (0,1-0,15 мг/кг в/м), введенный со скополамином (0,2-0,4 мгв/м), тоже позволяет добиться прекрасных результатов. Дозы препаратов для премедикации необходимо снизить при выраженной дисфункции ЛЖ, а так-

же при сопутствующих заболеваниях легких. При ем предписанных лекарственных препаратов еле дует продолжать вплоть до самой операции. Ле карства можно принимать внутрь с небольшие глотком воды, под язык, а также вводить в/м, в/] или чрескожно. Резкая отмена антиангиналъны: препаратов (особенно /3-адреноблокаторов) mo жет спровоцировать усиление симптомов ишемиг миокарда (эффектрикошета). Выявлено, что про филактический прием (3-адреноблокаторов снижа­ет риск развития интра- и послеоперационной ишемии миокарда, причем их действие более эф­фективно по сравнению с таковым антагонистов кальция. Многие врачи в периоперационном пери­оде при ИБС профилактически назначают нитра­ты в/в или чрескожно. Теоретически, это должно оказывать благоприятное воздействие, однако эф­фективность такой меры у больных, не принимав­ших нитраты длительное время, не установлена.