Интраоперационная гипертензия
При интраоперационной гипертензии, резистент-ной к анестетикам (особенно при неэффективности ингаляционных анестетиков), показаны парентеральные гипотензивные препараты (табл. 20-4). Перед началом гипотензивной терапии нужно исключить устранимые причины гипертензии, такие как гипоксемия или гиперкапния. На выбор гипотензивного препарата (гл. 13) влияют следующие факторы: тяжесть и причина артериальной гипертензии, функция ЛЖ, ЧСС и наличие бронхоспазма. Нитропруссид — вероятно самое быстродействующее и эффективное средство лечения среднетяжелой и тяжелой интраоперационной гипертензии. Нитроглицерин менее эффективен, но он позволяет не только снижать АД, но предупреждать и устранять ишемию миокарда. (3-Адреноблокаторы (в том числе в сочетании с другими гипотензивными препаратами) показаны при сохранной функции Л Ж и высокой ЧСС, но противопоказаны при бронхос-пазме; в последнем случае предпочтительнее применять никардипин. Гидралазин обеспечивает устойчивое снижение АД, но начинает действовать не сразу и нередко вызывает рефлекторную тахикардию. Лабеталол не дает рефлекторной тахи-
кардии, потому что он блокирует как а-, так и [3-адренорецепторы.
Послеоперационный период
Послеоперационная гипертензия (гл. 49) — распространенное осложнение, особенно если в анамнезе у больного имеется плохо поддающаяся лечению артериальная гипертензия. Тщательный мониторинг АД следует продолжать в послеоперационной палате и в раннем послеоперационном периоде. Помимо ишемии миокарда и застойной сердечной недостаточности, данное осложнение влечет за собой риск возникновения гематомы в области операционной раны и несостоятельности сосудистого шва. Послеоперационная гипертензия чаще всего обусловлена несколькими причинами, в том числе нарушениями дыхания, болью, гиперволемией, растяжением мочевого пузыря (гл. 49). Устраняют очевидные причины, при необходимости вводят парентеральные гипотензивные препараты. Целесообразно использовать никардипин в/в или нифеди-пин под язык, особенно при подозрении на ишемию миокарда или при бронхоспазме. После восстановления у пациента способности к глотанию возобновляют введение гипотензивных препаратов, предписанных в предоперационном периоде.
Ишемическая болезнь сердца
Общие сведения
Ишемия миокарда обусловлена несоответствием между потребностью и доставкой кислорода (гл. 19). Следовательно, ишемия может возникнуть
ТАБЛИЦА 20-4. Гипотензивные средства для парентерального применения
Препарат | Доза | Начало действия | Продолжительность действия |
Нитропруссид | 0,5-10 мкг/кг/мин | 30-60 с | 1-5 мин |
Нитроглицерин | 5-100 мкг/мин | 1 мин | 3-5 мин |
Эсмолол | 0,5 мг/кг в течение 1 мин; | 1 мин | 12-20 мин |
50-300 мкг/кг/мин | |||
Лабеталол | 5-20 мг | 1-2 мин | 4-8 ч |
Пропранолол | 1-3 мг | 1-2 мин | 4-6 ч |
Триметафан | 1-6 мг/мин | 1-3 мин | 10-30 мин |
Фентоламин | 1-5 мг | 1-10 мин | 20-40 мин |
Диазоксид | 1 -3 мг/кг медленно | 2-10 мин | 4-6 ч |
Гидралазин | 5-20 мг | 5-20 мин | 4-8 ч |
Нифедипин (под язык) | 10 мг | 5-10 мин | 4ч |
Метилдопа | 250-1000 мг | 2-3 ч | 6-12 ч |
Никардипин | 0,25-0,5 мг | 1-5 мин | 3-4 ч |
Эналаприлат | 0,625-1 мг | 6-15 мин | 4-6 ч |
из-за увеличения потребности миокарда в кислороде, снижения доставки кислорода к миокарду или при наличии обеих причин. Наиболее распространенные причины ишемии миокарда: выраженная артериальная гипертензия или тахикардия (особенно при гипертрофии ЛЖ); спазм или анатомическая обструкция коронарных артерий; выраженная ги-потензия, гипоксемия или анемия; выраженный аортальный стеноз или недостаточность.
Наиболее частая причина ишемии миокарда — атеросклероз коронарных артерий. Более трети всех случаев смерти в западных странах связаны с ИБС. Кроме того, ИБС — это основная причина осложнений и смертельных исходов в периопера-ционном периоде. Распространенность ИБС у хирургических больных варьируется от 5 до 10 %. Главные факторы риска развития ИБС: гиперли-пидемия; артериальная гипертензия; сахарный диабет; курение; пожилой возраст; мужской пол; семейный анамнез. Прочие факторы риска ИБС: ожирение; нарушения мозгового кровообращения; заболевания периферических сосудов; менопауза; прием пероральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов (для курящих женщин); сидячий образ жизни; тип поведения, предрасполагающий к ИБС. В возрасте 65 лет от ИБС страдают 37 % мужчин и 18 % женщин.
Заболевание может проявляться некрозом миокарда (инфаркт), ишемией (стенокардия), аритмиями (в том числе внезапной смертью) или дисфункцией желудочков (застойная сердечная недостаточность). Если доминируют симптомы застойной сердечной недостаточности, то часто используют термин ишемическая кардиомиопатия.Различают три основных клинических синдрома: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и стенокардия напряжения. Инфаркт миокарда обсуждается в главе 50.
Дата добавления: 2016-03-30; просмотров: 1335;