Интраоперационный период. Задача анестезиолога — поддерживать стабильное АД в диапазоне, наиболее подходящем больному с артериальной гипертензией

Цели

Задача анестезиолога — поддерживать стабильное АД в диапазоне, наиболее подходящем больному с артериальной гипертензией. Больных с погра­ничной гипертензией ведут как нормотензивных. Напротив, стойкая или плохо поддающаяся лече­нию артериальная гипертензия нарушает ауторе-гуляцию мозгового кровообращения, поэтому для адекватного его обеспечения может возникнуть необходимость в поддержании АДср выше нормы; но поскольку стойкая артериальная гипертензия в большинстве случаев сочетается с ИБС и гипер­трофией ЛЖ, то чрезмерное повышение АД неже­лательно. Дополнительный неблагоприятный фактор — тахикардия, которая усиливает ишемию миокарда и/или дисфункцию левого желудочка. АД рекомендуется поддерживать на уровне, не от­личающемся от предоперационного более чем на 10-20 %. При тяжелой гипертензии в предопера­ционном периоде (АД > 180/120 мм рт. ст.) АД во время операции следует поддерживать на верхней границе нормы (140-150/80-90 мм рт. ст.).

Мониторинг

Необходимость в специальном интраоперацион-ном мониторинге при артериальной гипертензии в большинстве случаев отсутствует. Инвазивный мониторинг АД с помощью внутриартериального катетера показан только больным со значительны­ми колебаниями АД, а также пррг операциях, вызы­вающих быстрые и/или выраженные изменения преднагрузки и постнагрузки. Электрокардиогра­фический мониторинг проводится с целью выяв­ления признаков ишемии миокарда. При почечной дисфункцрш и продолжительности операции более 3 ч показаны катетеризация мочевого пузыря и мо­ниторинг диуреза. При гипертрофии ЛЖ инвазив-

ный гемодинамический мониторинг позволяет об­наружить снижение растяжимости Л Ж (гл. 19); для поддержания адекватного конечно-диастоли-ческого объема и сердечного выброса может потре­боваться увеличение давления заклинивания в ле­гочной артерии до 12-18 мм рт. ст.

Индукция анестезии

При артериальной гипертензии индукция анесте­зии и интубация трахеи часто являются периодом нестабильной гемодинамики. Независимо от каче­ства предоперационной гипотензивной терапии, у многих таких больных при индукции анестезии возникает сильная гипотензия, за которой, в ответ на интубацию, следует резкое повышение АД. Гипотензивная реакция на индукцию анестезии обусловлена депрессией кровообращения вслед­ствие аддитивного действия анестетиков и гипо-тензивных препаратов (табл. 20-3). Подавляющее большинство гипотензивных препаратов и общих анестетиков вызывает вазодилатацию и/или деп­рессию миокарда. Кроме того, артериальной гипертензии часто сопутствует гиповолемия. Ад-реноблокаторы и симпатолитики ослабляют физи­ологические рефлексы системы кровообращения (гл. 19), что снижает симпатический тонус и повы­шает активность блуждающего нерва.

У 25 % больных с артериальной гипертензией интубация трахеи иногда вызывает выраженный подъем АД (прессорная реакция). Выполнять ла­рингоскопию нужно как можно быстрее, потому что продолжительность ларингоскопии в некото­рой степени коррелирует с интенсивностью прес-сорной реакции. Интубацию выполняют только при достаточно глубокой анестезии (необходимо, однако, избегать артериальной гипотензии). Чтобы ослабить прессорную реакцию, перед интубацией трахеи используют один из следующих подходов:

• в течение 10-15 мин углубляют анестезию по­средством мощного ингаляционного анестетика;

• в/в струйно вводят наркотический анальге-тик (фентанил, 2,5-5 мкг/кг; альфентанил, 15-25 мкг/кг; суфентанил, 0,25-0,5 мкг/кг);

• в/в или в трахею вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг;

• в/в вводят (3-адреноблокаторы (эсмолол, 0,3-1,5 мг/кг; пропранолол, 1-5 мг; лабета-лол, 10-50 мг);

• в/в вводят нитропруссид в дозе 1-2 мкг/кг;

• проводят местную анестезию слизистой ды­хательных путей.

Премедикация клонидином тоже позволяет умень­шить гипертензивную реакцию на интубацию трахеи.