Стенокардия напряжения

Боль в груди чаще всего локализуется за грудиной, возникает при физической нагрузке, иррадиирует в шею и руку, быстро проходит после устранения нагрузки или приема нитроглицерина. Нередко наблюдаются и другие варианты течения: боль в эпигастральной области, в спине или шее, прехо­дящая одышка при дисфункции ЛЖ (эквивалент стенокардии).Все чаще встречается стенокардия, не связанная с физической нагрузкой, и безболе­вая ишемия миокарда. Распространенность безбо­левой ишемии особенно высока у больных сахар­ным диабетом.

Боль в груди возникает только после сужения (вследствие атеросклеротических изменений) про­света коронарной артерии на 50-75 %; если суже­ния достигает 70 %, то дистальнее стеноза возника­ет максимальная компенсаторная вазодилатация: кровоток адекватен в покое, но становится недоста­точным при возрастании метаболических потреб­ностей. Отсутствие боли, несмотря на выраженное поражение сосудов, объясняется хорошо развитым коллатеральным кровообращением. Иногда при­чиной преходящей трансмуральной ишемии явля­ется спазм коронарных артерий. В 90 % случаев он возникает в области стеноза эпикардиальных коро­нарных артерий и провоцируется различными фак­торами, в том числе эмоциональным стрессом и ги­первентиляцией. Спазм коронарных артерий чаще случается при стенокардии с меняющимся поро­гом ишемии:приступ возникает при разных уров­нях физической нагрузки, а также при эмоциональ­ном стрессе. Реже он происходит при классической стенокардии напряжения (стенокардия с постоян­ным порогом ишемии).

Прогноз при ИБС зависит от количества и вы­раженности стенозов коронарных артерий, а также от функции ЛЖ.

Лечение ИБС

Лечение ИБС основано на пяти принципах:

• Устранение факторов риска ИБС, что замед­ляет прогрессирование заболевания.

• Убеждение больного в необходимости изме­нения образа жизни с целью уменьшения стрессорного воздействия и улучшения пере­носимости физической нагрузки.

• Устранение состояний, провоцирующих возник­новение ишемии миокарда, к таковым относят­ся: артериальная гипертензия, анемия, гипок­семия, тиреотоксикоз, лихорадка, инфекции, побочное действие лекарственных средств.

• Медикаментозное лечение, позволяющее ohtpi-мизировать в миокарде соотношение между по­требностью и доставкой кислорода (гл. 19).

• Хирургическое лечение: чрескожная баллон­ная ангиопластика или коронарное шунтиро­вание (КШ).

Этими принципами, кроме первых двух, должен руководствоваться анестезиолог при ведении больных с ИБС во время операции и в палате ин­тенсивной терапии.

Для медикаментозного лечения ИБС чаще все­го применяют нитраты, антагонисты кальция и (3-адреноблокаторы. Эти лекарственные сред­ства оказывают выраженное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы (сравнительная ха­рактеристика приведена в табл. 20-5). При легкой стенокардии можно использовать препарат любой группы. Антагонисты кальция — это средства вы­бора при вазоспастической стенокардии. При сте­нокардии напряжения у больных с хорошей функ­цией ЛЖ назначают (3-адреноблокаторы. Нитраты показаны при обоих видах стенокардии.

А. Нитратырасслабляют гладкую мускулатуру всех сосудов, но вены расширяются сильнее арте­рий. Снижение венозного тонуса и венозного воз­врата уменьшает напряжение стенки желудочков и постнагрузку, что снижает потребность миокар­да в кислороде. Выраженная венодилатация дела­ет нитраты особенно полезными при сочетании ИБС с застойной сердечной недостаточностью.

Не менее важен и тот факт, что нитраты вызы­вают дилатацию коронарных артерий. Даже незна­чительная вазодилатация области стеноза может оказаться достаточной для увеличения кровотока, потому что поток прямо пропорционален четвертой степени радиуса сосуда. Вызываемая нитратами коронарная вазодилатация приводит к увеличению субэндокардиалъного кровотока в ишемизирован-ных участках. Такое благоприятное перераспреде­ление кровотока вероятно обусловлено воздей­ствием на коллатерали.

Нитраты используют для лечения и профилак­тики приступов стенокардии. В отличие от (3-адре-ноблокаторов и антагонистов кальция, они не ока­зывают отрицательного инотропного действия, что важно при дисфункции ЛЖ. Для управляемой интраоперационной гипотензии применяют инфу­зию нитроглицерина (гл. 13).

Б. Антагонисты кальция.Механизмы действия и показания к применешго наиболее распростра­ненных антагонистов кальция представлены в табл. 20-5 и 20-6. Антагонисты кальция уменьша­ют потребность миокарда в кислороде (благодаря снижению постнагрузки) и увеличивает доставку кислорода (вызывая коронарную вазодилатацию). Верапамил и дилтиазем, кроме того, уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет сниже­ния ЧСС.

Нифедипин значительно уменьшает ОПСС, что провоцирует возникновение артериальной ги­потензии и/или рефлекторной тахикардии. Уменьшение постнагрузки компенсирует отрица­тельный инотропный эффект, поэтому нифеди-пин назначают при сочетании ИБС с дисфунк­цией ЛЖ. Напротив, верапамил и дилтиазем

ТАБЛИЦА 20-5. Сравнительная характеристика антиангинальных препаратов: влияние на сердечно-сосудистую систему

угнетают сократимость сердца и АВ-проводи-мость, и они противопоказаны при дисфункции ЛЖ, АВ-блокаде и брадиаритмиях. Действие ни-кардипина и нимодипина аналогично таковому у нифедипина. Нимодипин предотвращает спазм мозговых сосудов при субарахноидальном крово­излиянии.

Антагонисты кальция способны влиять на эф­фекты анестетиков. По-видимому, все антагонис­ты кальция потенцируют влияние ингаляционных анестетиков на систему кровообращения, а также усиливают действие деполяризующих и недеполя­ризующих миорелаксантов. Назначение верапа-мила несколько снижает дозу анестетиков. Вера-памил и дилтиазем потенцируют вызываемую ингаляционными анестетиками депрессию сокра­тимости миокарда и АВ-блокаду. Нифедипин, никардипин и нимодипин потенцируют вазодила-тацию, возникающую при использовании ингаля­ционных анестетиков.

В. р-Адреноблокаторыснижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения ЧСС и сократимости, а в ряде случаев, благодаря сни­жению постнагрузки (через гипотензивное воздей­ствие). Критерий оптимальной блокады (3-адрено-рецепторов — снижение ЧСС до 50-60/мин в покое и ее возрастание при физической нагрузке не более чем на 20/мин. (3-Адреноблокаторы различаются по своей селективности, внутренней симпато-миметической активности и мембраностабили-зирующим свойствам (табл. 20-7). Мембрано-стабилизирующий эффект (часто называемый хинидиноподобным) связан с антиаритмическим действием препаратов. Больные с легкой и сред-

нетяжелой дисфункцией ЛЖ лучше переносят препараты с внутренней симпатомиметической активностью. Неселективные р-адреноблокаторы противопоказаны при тяжелой дисфункции ЛЖ, АВ-блокаде и бронхоспазме. Блокада (3₂-адрено-рецепторов может скрыть симптомы гипоглике­мии у бодрствующих больных сахарным диабе­том, задержать восстановление нормальной концентрации глюкозы после гипогликемии, а также вызвать гиперкалиемию (гл. 28). Теоре­тически неселективные р-адреноблокаторы могут провоцировать спазм коронарных артерий, поэто­му их не назначают при вазоспастической стено­кардии. Кардиоселективные препараты (ргЭДре-ноблокаторы) при бронхоспазме рекомендуется применять с осторожностью, поскольку в боль­ших дозах они утрачивают селективность. При бронхоспазме препаратом выбора является аце-бутолол, у которого кардиоселективность сочета­ется с внутренней симпатомиметической актив­ностью.

Г. Другие лекарственные препараты.Дигок-син показан при сочетании ИБС с тахисистоличес-кой формой мерцательной аритмии или с кардио-мегалией, особенно если имеется сердечная недостаточность. Длительное лечение аспирином снижает риск развития сердечно-сосудистых ос­ложнений при ишемии миокарда, причем даже при безболевой форме. Антиаритмические препараты показаны при сложных желудочковых аритмиях, обусловленных тяжелой дисфункцией ЛЖ. В эту группу входят больные с частыми (> б/мин) экст­расистолами R на T, а также больные с пароксиз­мами желудочковой тахикардии (устойчивой или

ТАБЛИЦА 20-6.Антагонисты кальция

¹ Общая суточная доза пероральной формы препарата; принимать в три приема (если не оговорено другое).

² Также обладает антиаритмическими свойствами.

ТАБЛИЦА 20-7.Сравнительная характеристика /3-адреноблокаторов

¹ Также обладает уникальны ми антиаритмическими свойствами.

неустойчивой). Результаты лечения желудочко­вых аритмий при хорошей функции ЛЖ (за ис­ключением устойчивой желудочковой тахикар­дии) противоречивы, поскольку, по-видимому, терапия не влияет на выживаемость.

Д. Комбинированная терапия.При средне-тяжелой и тяжелой стенокардии зачастую прово­дится комбинированная терапия препаратами двух или трех классов. Больные с дисфункцией ЛЖ плохо переносят сочетание отрицательного инотропного эффекта (3-адреноблокатора и антаго­ниста кальция. При нарушении АВ-проводимости применение комбинации (3-адреноблокатора и ан­тагониста кальция иногда вызывает АВ-блокаду. Нифедипин совместно с пролонгированной фор­мой нитрата обычно хорошо переносится больны­ми с выраженной дисфункцией желудочка, но иногда может вызвать чрезмерную вазодилатацию.

Предоперационный период

Важность ИБС (особенно при инфаркте миокарда в анамнезе) как фактора риска периоперационных осложнений и смерти обсуждалась выше. Прово­дились многочисленные исследования с целью вы­явления зависимости исхода операций от предопе­рационных изменений на ЭКГ, стенокардии, инфаркта миокарда в анамнезе, ангиографических признаков стеноза коронарных артерий и KLQ в анамнезе. В большинстве исследований подтвер-

ждено, что исход операции зависит как от тяжести ИБС, так и от функции ЛЖ. Риск развития пери-операционных сердечно-сосудистых осложнений особенно велик при поражении главного ствола ле­вой коронарной артерии, при трехсосудистом по­ражении, инфаркте миокарда в анамнезе, дисфунк­ции ЛЖ. Легкая и среднетяжелая стенокардия напряжения существенно его не повышают.

Наиболее достоверным фактором риска воз­никновения периоперационного инфаркта мио­карда является инфаркт миокарда в анамнезе (табл. 20-8). Характер перенесенного инфаркта (трансмуральный или субэндокардиальный) не влияет на степень риска. Риск периоперацион­ного ИМ максимален у больных, перенесших uh-

ТАБЛИЦА 20-8.Риск периоперационного инфаркта миокарда у больных с ИБС

фаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев. Бо­лее того, летальность при таком периоперацион-ном инфаркте превышает 50 %. KLLI или баллон­ная коронарная ангиопластика в анамнезе не повышают риск периоперационных осложнений. Инвазивный гемодинамический мониторинг и аг­рессивные фармакологические вмешательства во время операции (например, вазодилататоры, (3-ад-реноблокаторы) позволяют существенно снизить вероятность повторного инфаркта миокарда (до 0-6 %) у больных, перенесших инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев.

Анамнез

Правильно собранный анамнез имеет первосте­пенное значение для лечения больных с ИБС. Он включает жалобы, проведенное лечение, ос­ложнения, результаты обследований. Этой инфор­мации часто достаточно для ориентировочной оценки тяжести заболевания и функции ЛЖ.

Наиболее важны жалобы на боль в груди, одыш­ку, плохую переносимость физической нагрузки, обмороки и пред о б мор очные состояния. Следует установить связь между жалобами и повседнев­ной активностью (пешая прогулка, подъем по лест­нице). Пациенты с тяжелой формой заболевания могут не предъявлять жалоб, поскольку не имеют существенных нагрузок (ведут сидячий образ жизни). Если, со слов пациента, боль в груди воз­никает при разных уровнях нагрузки (стенокар­дия с меняющимся порогом ишемии), то можно предположить спазм коронарных артерий. Быст­рая утомляемость или одышка характерны для дисфункции ЛЖ.

При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда в анамнезе выясняют их давность и на­личие осложнений (аритмии, блокады, сердечная недостаточность). После инфаркта передней стен­ки функция миокарда страдает в большей степени, чем после инфаркта нижней стенки. Выявление локализации участка ишемии позволяет принять решение, какое из отведений ЭКГ выбрать для ин-траоперационного мониторинга. Аритмии и нару­шения проводимости чаще наблюдаются после пе­ренесенного инфаркта миокарда, а также при дисфункции ЛЖ.