Салыстырмалы диагностикасы. 1. Аналық бездің андрогенөндіруші ісіктері өте сирек сырқат болып табылады

1. Аналық бездің андрогенөндіруші ісіктері өте сирек сырқат болып табылады. Оған кенет үдемелі дамитын ауыр гисутизм, вирилизация және айқын тестостерон мөлшерінің жоғарылауы (> 5–10 нмоль/л) тән. Өте сирек кездесетін бүйрек үсті безінің андрогенөндіруші ісіктеріне жоғарыда аталған симптоматика мен ДЭА, андростендионның жоғарылауы тән.

2. Туа біткен бүйрек үсті безі қыртысты затының дисфункциясы диагнозын жоққа шығару мақсатында (4.6 бөлімді қараңыз) 17-гидроксипрогестерон мен ДЭА анықтау, қажет болған жағдайда — 1-24АКТГ-мен сынама жүргізіледі.

3. Гиперпролактинемия ұқсас клиникалық көрініс беруі мүмкін (2.4 бөлімді қараңыз), сонымен қатар, АБПС-мен сырқаттанған әйелдердің 30%-да пролактин мөлшерінің сәл жоғарылауы анықталады.

4. Идиопатикалық гирсутизм — өзгермеген менструальді цикл және сақталған фертильдік көрінісінде әйелдерде гирсутизм және гипертрихоздың дамуымен сипатталатын жағдай.

5. Басқа генезді бедеулік пен менструальды қызметтің бұзылуы.

Емі

1. Дене салмағын төмендету (семіздікті емдеу). Дене салмағын қалыптастырудың өзі ғана менструальды және овуляторлы қызметтің қалпына келуіне, сонымен қатар гирсутизмнің кері дамуына әкеледі.

2. Инсулин сенситайзерлерінің ішінде метформин өз әсерлігін көрсетті (7.6 бөлімді қараңыз). Клиникалық және зертханалық мәліметтер бойынша расталған инсулинрезистенттілік кезінде дәріні тәулігіне 1–2 граммнан тағайындауға болады, бірақ метфоринді жүкті әйелдерге қолдануға болмайды.

3. Антиандрогенді терапия:

— оральды контрацептивтер. Олардың эстрогенді құрамы аналық бездерде андрогендердің өндірілуін тежеп, жыныс гормондарымен байланысатын ақуыздар мөлшерін арттырады, ал гестагенді құрамы ЛГ синтезін төмендетеді. Жиі антиандрогендік белсенділікке ие ципротерон ацетаты мен этинилэстрадиолдың фиксирленген комбинациясы тағайындалады.

— ципротерон ацетаты андрогенді рецепторлардың тосқауылдаушысы болып табылады (эстрогендермен бірге циклдің екінші фазасында 25–100 мг).

— әлсіз антиандрогенді әсері бар спиронолактон (тәулігіне 50–200 мг мөлшерде тағайындауға болады);

— флутамид (тәулігіне 125 мг) айқын антиандрогендік қасиетке ие, бірақ ауыр жағымсыз әсерлерінің дамуына байланысты АБПС кезінде сирек қолданылады.

— финастерид (тәулігіне 5 мг) 5α-редуктазаның ингибиторы.

4. Бедеулікті емдеу:

— кломифен цитраты (25–150 мг 5 тәулік бойы менструальды циклдің 5-ші күнінен бастап тағайындалады) эстрогендердің гипофизге әсерін төмендетіп, фолликулалардың өсуін ынталандыратын ФСГ өндірілуін күшейтеді. Кломифен терапиясы көрінісінде науқастардың 80%-да овуляция дамып, 65%-да жүктілік болады;

— гонадотропин препараттары (рекомбинантты адам ФСГ-ны) кломифен әсері болмағанда қолданылады. Овуляция 94 % жағдайда көрініс беріп, препаратты бірнеше курс бойы енгізгенде ғана 40% жағдайда жүктілік дамиды;

— хирургиялық ем қатарына лапароскопиялық диатермия немесе лазерлі дриллинг жатады. Бұрын хирургиялық ем ретінде ашық секторальды аналық без резекциясы қаралатын. Мұндай операциялық араласулардан кейін овуляторлы қызметтің қайта қалыптасуы әлі күнге дейін түсініксіз. Операциядан кейін әйелдердің 90%-да овуляция қайта қалыптасып, 8 ай көлемінде науқастардың 80%-да жүктілік дамиды;

— экстракорпоральды ұрықтандыру.

Болжамы

АБПС кезінде дамитын гирсутизм емделмеген жағдайда менопаузальды кезеңге дейін үдемелі дамып, кейін спонтанды жоғала бастайды. АБПС-мен сырқаттанған науқастардың 15%-да кейін қант диабетінің түрі және жоғарғы жиілікпен артериялық гипертензия мен дислипидемия орын алады.

6 БӨЛІМ

ЕР ЖЫНЫСЫНЫҢ РЕПРОДУКТИВТІ ЭНДОКРИНОЛОГИЯСЫ

6.1. ЕР ЖЫНЫСЫНЫҢ РЕПРОДУКТИВТІ ЖҮЙЕСІНІҢ АНАТОМИЯСЫ МЕН ФИЗИОЛОГИЯСЫ

Аталық бездер —ұзындығы 3,6–5,5 см, ені 2,1–3,2 см; әрқайсысының массасы 20 г болатын жұп мүше. Аталық бездер ұмада орналасқандықтан, олардың температурасы құрсақ қуысымен салыстырғанда 2–2,5 °С –қа төмен болады, бұл қалыпты сперматогенездің дамуына қолайлы жағдай болып табылады. Аталық без фиброзды переделермен бөлінген 250 пирамидалық бөліктерден тұрады. Аталық бездің әрбір бөлігінде шәуеттік ирек және тік түтікшелері болады, олар өзара қосылып ірі шығарушы түтікке айналады. Шәуеттік түтікшелер Сертоли жасушаларымен бірге эпителиальды сперматогенді қабатпен тысталған. Түтікшелер арасында Лейдиг жасушаларымен интерстициальды тін болады (6.1сурет). Шәуеттік түтікшелердің ұзындығы 70 см-ге дейін жетеді.

6.1 сурет.Аталық без құрылысы

Аталық бездер қатар екі қызмет атқарады: репродуктивті және эндокринді. Лейдиг жасушаларында тестостерон синтезделеді. Аталық бездің репродуктивті қызметі-сперматозоидтарды түзуде. Сперматогенез үрдісі аталық без паренхимасында 85% көлемді алатын иірмелі түтікшелерде жүреді. Эндокринді қызметі еркек жыныс гормондарын (андрогендерді), соның ішінде барлық тіндерге дерлік биологиялық әсер көрсететін тестостеронды бөлуге негізделеді. Тестостеронның басты әсерлері:

• еркектік тип бойынша гипоталамус-гипофизарлы жүйе мен сыртқы, ішкі жыныс органдарының дифференцировкасы және стимуляциясы.

• бетте, қасағада, қолтық астында түктенуді ынталандырады.

• бойдың ұзына бойы өсуін, азоттың ағзада ұсталуын, дене бұлшықеттерінің өсуін, көмей ұлғаюының индукциясын және дауыс байламдарының қалыңдауын ынталандырады.

• эритропоэз стимуляциясы және тері асты шел май қабатының андроидты типті таралуы.

• ФСГ-мен бірге сперматогенез активациясы.

• еркек психикасы мен сексуальдылығын қалыптастыруды қамтамасыз ету.

Тестостерон секрециясы үнемі болмайды, эпизодты түрде бөлінеді, сондықтан оның қандағы деңгейі ауытқып отырады. Тестостеронның максимальды секрециясы 02.00–06.00 сағат аралығында болады, ал минимальды секрециясы— шамамен 13.00-де. Тек тестостеронның 2%-ы ғана қан арнасында бос күйінде айналымда болады, 30%-ы жыныс гормондарымен байланысатын глобулинмен (ЖГБГ), ал қалған 68%-ы альбумин және басқа да ақуыздармен байланысады.

Тестостерон стероидты гормон бола отырып, нысана-жасушаларға пассивті диффузия жолы арқылы енеді. Ол бас миында, гипофизде және бүйректе басты доминирлеуші ядроішілік андроген болып табылады. Басқа тіндерде тестостерон 5α-редуктаза ферменті арқылы белсендірек дигидротестостеронға айналады. Жасушаларда тестостерон мен дигидротестостерон андрогенді рецепторлармен байланысып, рецепторлы-стероидты кешен түзеді де, арнайы хроматин бөліктерімен байланысатын жасуша ядросына тасымалданады.

Тестостерон бауырда белсенді емес сульфаттар мен глюкуронидтерге метаболизденіп, зәр және өтпен экскрецияланады.

Аталық бездердің қызметі гипоталамус-гипофизарлы жүйе арқылы реттеледі. Гипоталамуспен синтезделетін гонадотропин-рилизинг-гормон (ГРГ) гипофизде өндірілетін гонадотропиндердің өндірілуін ынталандырады. Әйелдермен салыстырғанда ер адамдарда ГРГ секрециясының тоникалық орталығы үнемі қызмет атқарып отырады. Әйелдерде ол циклді секрецияланады. Гипоталамустың мұндай жыныстық дифференцировкасы құрсақ ішінде эмбриональды аталық без бөлетін тестостерон әсерінен өтеді.

ФСГ сперматогенезге белсенді әсер етіп, аталық без түтікшелерінің эпителийін ынталандырады. ЛГ ер адамдарда интерстициальды жасушалардың дамуы мен жетілуін, Лейдиг жасушалары мен тестостерон синтезіне әсер етеді. ЛГ-ның Лейдиг жасушаларын ынталандыруы сперматогенездің ерте сатыларында аталық безде жоғары мөлшерде тестостерон қажет болғанда үлкен маңыздылыққа ие болады. Сперматозоидтардың жетілуіне ФСГ қажетті. Сертоли жасушалары да эндокринді қызметке ие және тестостерон секілді гипофиз ФСГ-нің өндірілуін тежейтін ингибинді бөледі (6.2сурет).

Толығымен сперматогенез үрдісі 74 күнге созылады, ал 12–21 күні сперма аталық без қосалқысына тасымалданады.

6.2 сурет. Сперматогенез реттелуі

6.2. АНДРОЛОГИЯДАҒЫ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ

6.2.1. Физикалық зерттеу әдістері

Аталық без қызметі бұзылған науқастарды зерттеу соматикалық зерттеу мен жыныс мүшелерін қарап тексеруден тұрады. Соматикалық зерттеуге қаңқа сүйегінің, бұлшықет жүйесінің, тері асты шел май қабатының ер адамдарға тән белгілерін анықтау жатады. Үлкен маңыздылыққа екіншілік жыныстық белгілердің даму сипаты ие болады. Сыртқы жыныс мүшелерін қарау барысында сыртқы жыныс ағзаларының құрылымы, жыныс мүшесінің үлкендігі, уретраның шығу орны (гипо- немесе эписпадия), еннің қатпарлығы мен пигментациясы, қасағаның түктену дәрежесі бағаланады. Аталық бездің пальпациясы бездің қолдан шығып кетпеуі мақсатында жылы қолмен жасалынады. Бұл кезде аталық без көлемі, консистенциясы, беткейінің сипаты, аталық без қосалқыларына ерекше назар аударылады.

6.2.2. Зертханалық зерттеулер

Тестостерон мөлшерін қанда анықтау кезінде оның таңертеңгі деңгейін кешкілікпен салыстырғанда деңгейінің 30%-ға жоғары болатынын есте сақтаған жөн. Сау ер адамдарда тестостеронның қалыпты деңгейі тәуліктің бірінші жартысында 12–40 нмоль/л тең. Тестостерон мөлшерінің 10 нмоль/л болуы, гормон тапшылығын көрсетеді, сондықтан шекаралық мәліметтер (10 және 12 нмоль/л арасында) зерттеуді талап етеді.

Тестостеронның 2%-ы ғана қан арнасында бос күйінде болғандықтан, рутинді клиникалық тәжірибеде бос тестостерон мөлшерін анықтау бірқатар қиындықтар тудырады. Осыған орай, күмәнді жағдайларда анықталған тестостерон деңгейін интерпретациялауға жыныс гормондарын байланыстырушы ақуызды (ЖГБА) анықтау орынды. Ер адамдарда қалыпты жағдайда оның мөлшері 18–50 нмоль/л және түрлі аурулар мен жағдайларда деңгейі ауытқып отырады (6.1кесте).

Сондай-ақ, гипогонадизм түрлерін диагностикалауда ЛГ және ФСГ-нің базальды мөлшерін анықтау жүргізіледі. Кей жағдайларда осы мақсатта ынталандырушы сынамалар орындалады. Хорионды гонадотропинмен сынама жүргізу барысында ынталанған тестостерон мөлшері есептелінеді, қалыпты жағдайда оның мөлшері базальды деңгеймен салыстырғанда екі есе жоғары болады.

Екіншілік (гипофизарлы) және үшіншілік (гипоталамустық) гипогонадизмді салыстырмалы диагностикалау мақсатында гонадотропин-рилизинг-гормонмен сынама орындалады. Үшіншілік гипогонадизм кезінде сынамадан кейін ФСГ мен ЛГ мөлшері жоғарылайды.

6.1 кесте. ЖГБА деңгейіне әсер ететін факторлар

Еркектік бедеулікті анықтау мақсатында мастурбация арқылы алынатын шәует (эякулят) зерттелінеді. Шәует анализі 2-күннен кем және 7-күннен аспаған жыныстық қатынастан тартынудан кейін ғана зерттеледі (6.2 кесте).

6.2 кесте.Спермограмманың қалыпты жағдайдағы көрсеткіштері

Спермограмма өзгерістерінің төмендегідей түрлерін ажыратуға болады:

•олигоспермия — 2 мл-ден шәует көлемінің азаюы;

•олигозооспермия — шәуетте сперматозоидтар санының азаюы;

•азооспермия — шәуетте сперматозоидтардың болмауы;

•астенозооспермия —сперматозоидтар қозғалғыштығының төмендеуі;

•тератозооспермия — шәуетте 50 %-дан астам патологиялық сперматозоидтардың болуы;

•некрозооспермия — шәуетте 50%-дан астам өлі сперматозоидтардың болуы.

6.2.3. Аспаптық зерттеу әдістері

Аспаптық зерттеу әдістерінің бірі аталық бездердің нақты көлемін анықтайтын аталық без УДЗ-сі болып табылады. Пубертатты кезеңге дейін аталық без ұзындығы шамамен 2 см, ал көлемі 2 мл. Жыныстық жетілу кезеңінде аталық без ұлғайып, 16 жаста көлемі ересек адамдардың аталық безінің көлеміндей болады: аталық без көлемі орташа 12–25 мл-ге тең.

6.3. ЕРКЕКТІК ГИПОГОНАДИЗМ

Ер адамдардағы гипогонадизм — ағзада андрогендер мөлшерінің азаюынан немесе оларға сезімталдықтың төмендеуінен жыныс мүшелерінің жетілмеуі, екіншілік жыныс белгілерінің дамымауы, бедеулік көрініс береді. Біріншілік гипогонадизм жыныс бездері қызметінің бұзылуынан, ал екіншілік гипогонадизм гонадотропиндер синтезінің төмендеуінен дамиды. Біріншілік гипогонадизм гонадотропты гормондардың гиперсекрециясымен сипатталады, сондықтан кейде гипергонадотропты гипогонадизм деп аталады. Екіншілік гипогонадизм кезінде гонадотропты гормондардың секрециясы төмендейді, сондықтан кейбір әдебиеттерде гипогонадотропты гипогонадизм деп те аталады (6.3кесте). Сирек жағдайда гонадотропиндердің қалыпты мөлшерінде тестостерон өндірілуінің төмендеуімен сипатталатын нормогонадотропты гипогонадизм көрініс береді. Сонымен қатар, гипогонадизм туа біткен немесе жүрек пайда болған деп ажыратылады.

Этиологиясы және патогенезі

Біріншілік те (6.4 кесте), екіншілік те (6.5 кесте) гипогонадизм түрлі себептер әсерінен, яғни генетикалық синдромдардан басталып, сыртқы орта түркілерімен аяқталады және осы себептер тестостерон немесе гонадотропиндер өндірілуінің бұзылыстарына әкеледі.

6.3 кесте.Еркектік гипогонадизм

Жасқа байланысты тестостерон өндірілуінің төмендеу мәселесі немесе LOH синдромы, (англ. Late Onset Hypogonadism) бұрын ADAM синдромы (англ. Androgen Deficiency in the Aging Male) бөлек қарастырылады.

6.4 кесте.Ер адамдарда біріншілік гипогонадизмнің даму себептері

Кесте 6.5.Ер адамдарда екіншілік гипогонадизмнің даму себептері

Эпидемиологиясы

Ер адамдарда дамитын туа біткен гипогонадизмнің себептерінің бірі Клайнфелтер синдромы болып табылады. Клайнфельтер синдромының таралу жиілігі тірі туылған ер балаларға 1:500 қатынасындай. Жүре пайда болған гипогонадизм жиі кездеседі, ол ер адамдардың 20%-да дамиды. Бұл көрсеткіш алынған диагностика қағидаларына тікелей тәуелді.

6.6 кесте.Даму кезеңіне тәуелді гипогонадизм симптоматикасы

Клиникалық көріністері

Гипогонадизмнің клиникалық көрінісі ең алдымен сырқаттың дамыған жас уақытына тәуелді (6.6 кесте).

Диагностикасы

1. Гипогонадизмнің клиникалық көрінісі (6.6кесте) гипогонадизмнің дамуына әкелген сырқаттардың спецификалық көріністерімен бірге ұштасады (туа біткен синдромдар, соматикалық аурулар және т.б. 6.4–6.5 кесте).

2. Тестостерон мөлшерінің төмендеуі (6.2.2 бөлімді қараңыз).

3. Біріншілік гипогонадизмде ЛГ және ФСГ деңгейінің жоғары болуы, ал екіншілік гипогонадизмде керісінше төмен болуы.