Салыстырмалы диагностикасы. ҚБ гиперфункциясы нәтижесінде тиреотоксикозға әкелген сырқаттармен салыстырмалы диагностика жүргізіледі (Грейвс ауруы

ҚБ гиперфункциясы нәтижесінде тиреотоксикозға әкелген сырқаттармен салыстырмалы диагностика жүргізіледі (Грейвс ауруы, көптүйінді уытты жемсау); жеделдеу тиреоидит кезінде сцинтиграфия мәліметтері бойынша 99mTc сіңірілуі төмендейді, эндокринді офтальмопатия болмайды. Өте сирек кездесетін жедел іріңді тиреоидит кезінде мойындағы ауырсыну сезімімен бірге лейкоцитоз анықталып, тиреотоксикоз болмайды, УДЗ мәліметтері бойынша сұйыққа толы қуыс (абсцесс) анықталады, пункциялы биопсия орындалғанда іріңді сұйықтық алынады. Крайль тесті тәжірибе жүзінде тек жеделдеу тиреоидит кезінде ғана оң нәтижелі болып табылады.

Емі

Жеңіл жеделдеу тиреоидит кезінде мойын аймағында ауырсыну сезімі әлсіз, интоксикация болмайды, сондықтан емдік шаралар жүргізілмесе де сырқат өздігінен жоғалады. Жеңіл ауырсыну сезімі синдромы кезінде стероидты емес қабынуға қарсы препараттарды тағайындауға болады (аспирин — 300–600 мг әрбір 6 сағат сайын). Айқын ауырсыну сезімі болғанда тәуліктік мөлшері 30 мг преднизолон тағайындалады, сырқаттың ауырлығына байланысты 2–3 ай көлемінде біртіндеп азайтып тоқтатады. Кейде емдік шаралар аяқталғаннан кейін немесе бірнеше айлардан кейін ауру қайталануы мүмкін. Емі жоғарыда көрсетілгендей жүргізіледі. Өте сирек жағдайда көрініс беретін транзиторлы гипотиреозбен сипатталатын жеделдеу тиреоидит кезінде уақытша левотироксинмен орынбасушылық терапия қолданылады.

Болжамы

Жалпы алғанда жеделдеу тиреоидит өздігінен жазылады, тіпті бір себеппен ем жүргізілмесе де жеделдеу тиреоидит біртіндеп толық сауығумен аяқталады. Көптеген жағдайларда жеделдеу тиреоидит қайталанбайды және толық сауығумен аяқталады.

3.7.3. Сирек кездесетін тиреоидиттер

Сирек кездесетін тиреоидиттерге жедел іріңді тиреоидит, фиброздаушы Ридель тиреоидиті, сонымен бірге спецификалық тиреоидиттер (туберкулезді, сифилисті, саңырауқұлақты, актиномикозды және т.б.) жатады. Олардың ішінде кейбір түрлері казуистикалық сирек көрініс береді (3.19 кесте).

3.19 кесте.Сиреккездесетін тиреоидиттер

Тиреоидиттер	Клиникалық көріністерінің, диагностикасының және емінің ерекшеліктері
Жедел іріңді тиреоидит	Себебі басқа инфекция ошақтарынан гематогенді немесе лимфогенді жолмен (жақ-бет аймағы, өкпе) немесе операциядан кейінгі жарадан инфицирлену болып табылады. Жиі алтынды стафилококк және ішек инфекциясы қоздырады. Клиникалық көрінісі: локальді көріністермен (ҚБ аймағындағы ауыру сезімі, абсцесстің түзілуі) жедел бактериялы инфекция симптомдарымен (қызба, ЭТЖ мен лейкоциттер жоғаралауы) ұштасады. Ауыр асқынуларына іріңді медиастенит жатады. Емі: антибиотикотерапия, абсцессті дренаждау
Фиброздаушы Ридель тиреоидиті	Себебі белгісіз, бұрын оны АИТ немесе фиброздаушы аурудың (Ормонд синдромы) түрі ретінде қарастырған, өйткені оның медиастенальды және ретроперитонеальды фиброзбен тіркескен жағдайлары сипатталған. Морфологиялық ірі талшықты дәнекер тінінің без капсуласынан мойын бұлшықеттеріне дейін өтуімен сипатталатын ҚБ-дің жайылмалы фиброзы анықталады. Пальпациялағанда- ҚБ ағаш сияқты қатты, көрші ағза мен тіндерді жаншуы мүмкін. Емі: компрессионды синдром кезінде- хирургиялық (жиі ҚБ қатерлі ісігіне күмән туғанда орындалады; хиругиялық емнен кейін ремиссия дамуы мүмкін
Спецификалық тиреоидиттер (туберкулезді, сифилисті, саңырауқұлақты, актиномикозды және т.б.)	Диагноз негізгі ауру белгілері мен пункциялы биопсия мәліметтеріне негізделіп қойылады. Әдетте, басты сырқатты емдеу спецификалық тиреоидитті жоюға әкеледі. Гумма, туберкулома, актиномикотикалық жыланкөздер дамығанда зақымданған ҚБ бөлігін алып тастау жөніндегі сұрақ қойылады

3.8. ТҮЙІНДІ ЖӘНЕ КӨПТҮЙІНДІ

ЭУТИРЕОИДТЫ ЖЕМСАУ

Түйінді жемсау — пальпация және аспаптық зерттеу әдістері (УДЗ) арқылы анықталатын, ҚБ түрлі морфологиялық көлемді түзілістерін біріктіретін жалпылама клиникалық ұғым. «Көптүйінді жемсау» терминін ҚБ екі немесе одан да көп түйінді түзілістерді анықтау барысында қолданады. «Түйінді (көптүйінді) жемсау» клиникалық ұғымы жиі келесі нозологиялық (морфологиялық) түрлерді біріктіреді:

— түрлі дәрежеде пролифирлеуші түйінді коллоидты жемсау;

— фолликулярлы аденомалар;

— ҚБ-дің қатерлі ісіктері (3.11 бөлімді қараңыз).

Сонымен қатар, жалған түйіндердің (қабынулық инфильтрат және басқа түйін тәрізді өзгерістер) түзілуі созылмалы АИТ, жеделдеу тиреоидит және ҚБ-дің бірқатар ауруларында болады. Түйін түзілумен өтетін көптеген ҚБ ауруларында кистозды түзілімдер анықталуы мүмкін, ал ҚБ шынайы кисталары күнделікті тәжірибеде мүлдем кездеспейді. Көптүйінді жемсау морфологиясы бойынша түрліше ҚБ ауруларында көрініс беруі мүмкін, мысалы бір түйінді — аденома, басқа — коллоидты жемсау. Түйінді (көптүйінді) жемсау ҚБ-дің кең таралған патологиясына жатады, соның ішінде жиі ҚБ түйінді түзілісі (шамамен 90%) түйінді коллоидты пролифирлеуші жемсау түрінде кездеседі, ол ҚБ ісігі болып табылмайды (3.20кесте).

Этиологиясы

ҚБ ісіктерінің этиологиясы әлі күнге дейін белгісіз. Жиі уытты аденомалар ТТГ рецепторларына және аденилатциклаза каскадының G-ақуызының α-субъбірлігіне жауапты ген мутациясымен түсіндіріледі (3.9.2.2 бөлімді қараңыз). Бірқатар тұқымқуалаушы және соматикалық мутациялар ҚБ ісігі кезінде, соның ішінде медуллярлы ракта жиі анықталады (3.11 бөлімді қараңыз). Түйінді коллоидты пролифирлеуші жемсаудың даму себебі белгісіз. Оның жас шамасына қарай таралуын ескерер болсақ, яғни егде жастағы науқастарда аутопсия мәліметтері бойынша 40–60% ие болады, сондықтан түйінді коллоидты жемсау ҚБ жасқа байланысты трансформациясы ретінде қарастырылады. Коллоидты жемсаудың дамуына йод тапшылығы әкелуі мүмкін, бірақ оған қарамастан ол қалыпты мөлшерде йод қабылдайтын аймақтарда да таралады. Коллоидты пролифирлеуші жемсау ҚБ-ді түшел қамтитын патология болып табылады, өйткені солитарлы түйіндер бұрын да анықталған науқастарда жаңа түйіндердің дамуы 50–80%-ды құрайды. Йод тапшы аймақтарда түйінді (көптүйінді) жемсау кезінде тиреотоксикоз дамып, ҚБ-дің функциональды автономиясы қалыптасуы мүмкін (3.9.2.2 бөлімді қараңыз).

3.20 кесте.Түйінді және көптүйінді эутиреоидты жемсау

Этиологиясы	ҚБ ісіктерінің этиологиясы белгісіз; коллоидты пролиферациялаушы жемсаудың дамуына бейімдеуші фактор йод тапшылығы болып табылады
Патогенезі	Ісіктер кезінде — ҚБ-де түйін түзетін ісік жасушаларының белсенді пролиферациясы; түйінді коллоидты жемсауда — артық мөлшерде коллоидтың жиналуымен ұштасатын тироциттер пролиферациясы
Эпидемиологиясы	Пальпация барысында жалпы популяцияның 5%-да анықталады, УДЗ бойынша түйінді жемсаудың халық арасында таралуы 50%-ға жетеді. Жас ұлғая таралу жиілігі арта бастайды; әйел адамдарда 5 есе немесе одан да артық. Пальпацияланатын жаңа түйінді анықтау жағдайлары жылына популяцияда шамамен 0,1%-ды құрайды. Түйінді жемсаудың құрылымда: коллоидты пролифирлеуші жемсау — 85–90%, ҚБ аденомалары — 5–8 %; қатерлі ісіктер — 1–5%
Басты клиникалық көрінісі	Басым жағдайларда болмайды. Ірі түйінді түзілістер кезінде косметикалық дефект, компрессионды синдром дамуы мүмкін. Йод тапшы аймақтарда түйінді (көптүйінді) жемсау кезінде тиреотоксикоздың дамуымен ҚБ-дің функциональды автономиясы қалыптасуы мүмкін
Диагностикасы	Пальпацияланғанда және/немесе УДЗ кезінде анықталған диаметрі 1 см болатын түйіндер жіңішке инелі аспирационды биопсияны орындауға көрсеткіш болып табылады (ЖИАБ). ҚБ сцинтиграфиясы функционалды автономды түйіндерді анықтауға мүмкіндік береді («ыстық» түйіндер)
Салыстырмалы диагностикасы	Түйінді жемсаумен өтетін аурулар. Цитологиялық зерттеумен бірге орындалатын ЖИАБ фолликулярлы аденома мен жоғары сараланған ҚБ-дің қатерлі ісігін ажыратуға мүмкіндік бермейді
Емі	Ісіктер кезінде — оперативті (жоғары сараланған қатерлі ісік кезінде — ¹³¹I терапиясымен ұштасқанда). Коллоидты пролифирлеуші жемсауда — динамикалық бақылау (ТТГ, УДЗ); операцияға көрсеткіш косметикалық ақаумен немесе компрессиялы синдроммен айтарлықтай көлемдегі жемсаумен шектеледі, бұл кезде альтернативті емдеу әдісі ¹³¹I терапия болып табылады
Болжамы	Жиі түйінді коллоидты жемсау ешқандай патологиялық маңыздылыққа ие болмайды; компрессиялы синдромның даму қаупі төмен, йод тапшы аймақтарда болжам ҚБ функционалдық автономиясының қалыптасуы нәтижесінде тиреотоксикоздың дамуымен анықталады. ҚБ-дің қатерлі ісіктері кезінде сырқат болжамы олардың морфологиясына тәуелді анықталады

Патогенезі

ҚБ-дің қатерлі ісіктері кезінде түйінді түзетін ісік жасушаларының белсенді пролиферациясы дамиды. Фолликулярлы аденома жиі А-жасушаларынан дамитын, фолиикулярлы эпителийдің қатерсіз ісігі. Фолликулярлы аденома трабекулярлы (эмбриональды), микрофолликулярлы (фетальды), макрофолликулярлы (қарапайым). Аденома жиі В-жасушалардан дамиды (онкоцитома). Фолликулярлы аденоманың үлкен көлемдерге дейін өсуі компрессиоялы синдромның дамуына әкеледі. Ол қатерлі ісікке айналып кетуі мүмкін, оның оперативті емдеуге көрсеткіші ҚБ-дің жоғары сараланған ҚБ рагымен салыстырмалы диагностикасының қиындығымен айнықталады.

Жиі дамитын түйінді коллоидты түрлі дәрежеде пролифирлеуші жемсау ісікті үрдіс болып табылады. Цитологиялық зерттеу бойынша ол құрылымы жағынан диффузды эутиреоидты (эндемиялық) жемсаудан ерекшеленбейді (3.9.2.1 б. қараңыз); ал гистологиялық зерттеу мәліметтері бойынша оның ерекшелігі капсуласының болуында. Оның патогенезінің басты тармағы фолликулалар қуысында коллоидтың жиналуы, тироциттер пролиферациясы болып табылады. Соңғысына полифокальды сипат тән, нәтижесінде жемсаулық өзгерістер түйін сыртында дамуы мүмкін, бұл ҚБ-бен сырқаттанған науқастарда солитарлы жаңа түйіндердің даму мүмкіндігін жоғарылатады. Түйінді коллоидты пролифирлеуші жемсаудың патологиялық маңыздылығы анықталады:

• көрші мүшелерді жаншуға немесе косметикалық ақаудың дамуына әкелетін ҚБ көлемінің едәуір ұлғаюының салыстырмалы түрде жоғары емес қаупі;

• йод тапшы аймақтарда ҚБ-дің функциональды автономиясы және тиреотоксикоздың даму қаупінің жоғары болуымен (3.9.2.2 бөлімді қараңыз).

Эпидемиологиясы

Пальпация барысында жалпы популяцияның 5%-да анықталады, УДЗ бойынша түйінді жемсаудың халық арасында таралуы 50%-ға жетеді. Жас ұлғая таралу жиілігі арта бастайды; әйел адамдарда 5 есе немесе одан да артық. Пальпацияланатын жаңа түйінді анықтау жағдайлары жылына популяцияда шамамен 0,1%-ды құрайды. Түйінді жемсаудың құрылымда: коллоидты пролиферациялаушы жемсау — 85–90%, ҚД аденомалары — 5–8 %; қатерлі ісіктер — 1–5%.

Клиникалық көрінісі

Басым жағдайларда болмайды. Ірі түйінді түзілістер кезінде мойындағы косметикалық ақауы, трахеяның жаншылуымен компрессиялы синдром дамуы мүмкін. Йод тапшы аймақтарда түйінді (көптүйінді) жемсау кезінде тиреотоксикоздың дамуымен ҚД-дің функциональды автономиясы қалыптасуы мүмкін.

Диагностикасы

Түйінді жемсауды біріншілік диагностикалау әдісі ҚБ пальпациясы болып табылады. Науқаста түйінді түзіліс анықталғанда ҚБ УДЗ-сі тағайындалады, ол түйіннің өлшемі мен ҚБ көлемін нақты анықтауға мүмкіндік береді. Түйінді жемсаумен өтетін түрлі ауруларға бірқатар ультрасонографиялық белгілер тән, бірақ олардың диагностикалық сезімталдығы мен спецификалығы жоғары емес. Пальпациялағанда және/немесе УДЗ кезінде анықталған диаметрі 1 см болатын түйіндер жіңішке инелі аспирациялы биопсияны орындауға көрсеткіш болып табылады (ЖИАБ). ҚБ сцинтиграфиясы функционалды автономды түйіндерді анықтауға мүмкіндік береді («ыстық» түйіндер). Кездейсоқ анықталған кіші көлемдегі түзілістердің ЖИАБ-сын жүргізу тек УДЗ мәліметтері бойынша ҚБ-дің қатерлі ісіктеріне күмән туғанда ғана орындалады. ЖИАБ-ны УДЗ бақылауы бойынша жүргізу әсіресе, кистозды компоненті бар түйінді түзілістерді анықтауда аса ақпаратты, себебі ультрадыбысты бақылау кистозды түйіннің қабырғалық солидты компонентін локальды пункция жасауға мүмкіндік береді. ҚД-дің түйінді түзілісінің пунктатын цитологиялық зерттеу қорытындылары төмендегі 3.21 кестеде келтірілгендей қорытындылар беруі мүмкін.

3.21 кесте.ҚБ-дің түйінді түзілістерінің пунктатын цитологиялық зерттеу қорытындылары

Ісікті емес аурулар	1. Коллоидты түрлі дәрежеде пролифирлеуші жемсау 2. Аутоиммунды тиреоидит 3. Жеделдеу (гранулематозды) тиреоидит
Қатерлі ісіктер	1. Папиллярлы карцинома 2. Медуллярлы карцинома 3. Анапластикалық карцинома 4. Лимфома 5. ҚД-ге экстратиреоидты ісіктердің метастазы
Қатерлі ісікке қауіп (мүмкін немесе аралық)	1. Фолликулярлы неоплазия 2. Гюртле-Ашкенази жасушаларының неоплазиясы

Цитологиялық зерттеу фолиикулярлы аденома мен жоғары сараланған фолликулярлы обырдан (Гюртле-Ашкенази жасушасынан дамитын аденома) ажырату мүмкін емес. Мұны тек алынып тасталған ҚБ-ді гистологиялық зерттеу кезінде ғана орындауға болады, яғни фолликулярлы обыр ісік инвазиясының капсула мен қантамырларға өтуімен ерекшелінеді.

ҚД-дің қызметін бағалау мақсатында ТТГ деңгейі анықталады. ҚБ сцинтиграфиясы түйінді түзілістің функционалдық белсенділігін сипаттауға мүмкіндік береді («ыстық», «суық») және ҚБ функционалды автономиясын диагностикалаудың басты әдісі болып табылады (3.9.2.2 бөлімді қараңыз). Ірі, әсіресе көкірек артында орналасқан жемсаудың кеңірдекті компрессиялау немесе ығыстыру қаупін диагностикалау мақсатында өңешті бариймен контрастаумен кеуде қуысының рентгенографиясы жүргізіледі (3.26 сурет). Көкірек артында орналасқан жемсаудың көлемін, көрші ағзалармен қарым-қатынасын нақты топикалық диагностикалау мақсатында МРТ орындалады.

3.26 сурет.Өңешті бариймен контрастау арқылы кеуде қуысының рентгенографиясы. Үлкен көлемдегі төс артында орналасқан жемсау нәтижесінде дамитын өңештің айқын девиациясы мен

компрессиясы анықталады

<12 13 141516 17 18 >

Дата добавления: 2016-03-27; просмотров: 784;