ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ЭКСПЕРИМЕНТА 5 страница

ной жизни, помнить даты общественной жизни, но он

не может вспомнить, обедал ли он сегодня, посетили

ли его вчера родственники, беседовал ли с ним сегодня

врач и т. п. Если подобного больного спросить, наве-

щали ли его сегодня родственники, нередко можно

получить ответ: <Я не помню, но у меня в кармане

папиросы - значит, моя жена приходила>. Такие боль-

ные здороваются по нескольку раз, задают один и тот

же вопрос, обращаются неоднократно с одной и той же

просьбой, производят впечатление назойливых людей.

При анализе структуры корсаковского синдрома

вставал вопрос о том, является ли забывание недав-

него прошлого следствием дефекта воспроизведения

или удержания материала.

Ряд экспериментальных данных свидетельствует о

дефекте воспроизведения. Еще в 1911 г. Э. Клапаред

описал интересные факты, наблюдавшиеся у подобных

больных. Э. Клапаред несколько дней подряд здо-

ровался с больным с подобным синдромом, при

этом незаметно для больного колол его при рукопожа-

тии спрятанной иголкой. Больной переставал подавать

Э. Клапареду руку, но при этом не узнавал его, не

помнил ни самого факта укола, ни того, что с ним

здоровались.

А. Н. Леонтьев вырабатывал (1935) у -подобных

больных условный рефлекс на болевой раздражитель,

несмотря на то, что больные не помнили и не осозна-

вали этих фактов. Все эти данные говорят о том, что

у больных нарушается процесс воспроизведения. В на-

шей лаборатории были поставлены следующие экспе-

рименты с больным, у которого после тяжелого брюш-

ного тифа развился корсаковоподобный амнестический

синдром: больной должен был в течение некоторого

времени нажимать на кнопку при появлении зеленого

цвета. На следующий день больной, введенный в каби-

нет, не только не помнил, что он вчера делал, но отри-

цал сам факт вчерашнего пребывания в этом каби-

нете, не узнавал экспериментатора, однако когда стала

зажигаться лампочка зеленого цвета, он стал нажи-

мать на кнопку и не нажимал на кнопку, когда зажи-

галась лампочка другого цвета. Спрошенный, почему

он это делает, больной удивленно пожал плечами:

<Не знаю>. Эти и многие другие .экспериментальные

факты свидетельствуют о том, что процесс усвоения у

больных не нарушен.

Полученные данные согласуются с выводами

А. Р. Лурия, Н. К. Киященко о том, что нейрофизио-

логическими механизмами Корсаковского синдрома яв-

ляются нарушения ретроактивного торможения, а не

слабость следообразования.

Исследование непосредственной памяти обнаружи-

вает низкое плато без наращивания (ем. рис. 1).

Анализ психической деятельности больных с Корса-

ковским синдромом показал, что расстройства психики

выходят за пределы нарушений памяти. Об этом гово-

рил и сам С. С. Корсаков, а также Э. Грюнталь, Бюр-

Рис. 1

Рис. 2

гер-Принц и Кайла, которые писали о том, что у по-

добных больных изменена вся динамика личности,

поведение лишено <точек фиксации>, <интенции>.

И. Т. Бжалава, Б. И. Бежанишвили показали экспери-

ментально, что у подобных больных с трудом образует-

ся установка, особенно в вербально-смысловой ситуа-

ции.

Примечательной особенностью при Корсаковском

синдроме являются конфабуляции, т. е. заполнение

провалов памяти несуществовавшими событиями. Так,

один из больных заявил, что он сегодня <ходил в

лесок по грибы, там встретил немцев и с ними повое-

вал>; другой заявил, что он <вчера был дома, на за-

воде, ему там устроили пышную встречу>. Для иллю-

страции приводим выписку из истории больного Б-ка.

Больной Б-в, 33-х лет (история болезни д-ра М. Т. Белоусо-

вой). Поступил в психоневрологическую больницу № 4 20/11 44 г.,

умер 13/V 44 г. В прошлом был здоров. По характеру - живой,

активный. .23/11 43 г. ранен осколком мины в правую лобную

область. Первые 14 дней после ранения состояние тяжелое, созна-

ние спутано, резкое двигательное возбуждение.

Рентгенограмма от 6/III 43 г. В лобно-теменной области спра-

ва определяется костный дефект размером 4Х3 см. Разрушение

лобной пазухи с проникновением костных и двух металлических

осколков на глубину 1-4 см.

Психическое состояние. Ориентирован не точно. Правильно

называет год, месяца и числа не знает. Во время беседы прежде

всего обращает на себя внимание эйфория. Больной всегда пре-

бывает в прекрасном настроении, его ничто не огорчает, все не-

приятности, неудобства, перенесенное ранение, болезнь кажутся

ему незначительными и неважными. Он всегда широко улыбается,

приветливо встречает врача, утверждает при этом, что чувствует

себя <великолепно>, что он совершенно здоров. Со смехом расска-

зывает о пребывании в психиатрической больнице, о своей неоп-

рятности. <Ранен он только в череп, а мозг здоров>. Он удивлен,

почему его задерживают в больнице, <заставляют даром есть.

хлеб>. Периодически он обращается к врачу с просьбой отпустить

его домой, однако пребыванием в психиатрической больнице по

существу не тяготится. Наряду с указанной эйфорией, которая на-

ступает преимущественно в процессе беседы, в течение дня боль-

ной пассивен, лежит в постели, молча укрывшись с головой одея-

лом, не давая никакой реакции на окружающее.

Быстро, не задумываясь, отвечает на вопросы, однако ответы

чаще носят случайный характер. На этом фоне выступают выра-

женные нарушения памяти на текущие события. Больной не

помнит того, что он ел к завтраку, не знает, какой вопрос ему

задавал только что врач. Прослушав радиопередачу, больной не

только -не может рассказать ее содержание, но не помнит самого

факта, что он слушал радио. Точно так же он не помнит, что

сосед по палате читал ему газетный фельетон. Во время беседы

с экспериментатором больной нечаянно пролил чернила, испачкав

рукава халата. На вопрос, откуда взялись чернильные пятна на

столе и рукаве, больной отвечает: <Не знаю, вероятно мне дали

такой халат>.

Больной утверждает, что ходил сегодня в <рощу березовую

гулять>. При этом больной помнит события и факты своей прош-

лой жизни, начало войны, год женитьбы.

; Нарушения памяти больной не замечает, утверждая, что у.

него <прекрасная память>. Все убеждения врача в том, что он

тяжело болен, вызывают только улыбку.

За последние 2-3 недели нарастает неврологическая симпто-

матика: выраженный двусторонний симптом Кернига, ригидность

затылка. Повышение рефлексов больше справа. Больной оглушен,.

вял, медленно отвечает на вопросы. Несмотря на тяжелое сомати

ческое состояние, по-прежнему утверждает, что чувствует себя

<прекрасно>. 13/V 44 г. состояние ухудшается. Ночью больной умер.

Патологоанатомический диагноз: гнойный абсцесс в правой

орбитально-лобной области с прорывом в правый боковой и

4-й желудочки мозга. Диффузный, преимущественно базилярный

лептоменингит.

Данные экспериментально-психологического исследо-

вания больного Б-ва. Больной без всякой заинтересо-

ванности относится к эксперименту, выявилась нецеле-

направленность действий больного. Он не может вы-

полнить задания, требующего учета прежних действий.

Так, классифицируя картинки, он образует много одно-

именных групп. Когда больной образовал вторую груп-

пу животных и экспериментатор обращает его внима-

ние на это, больной удивляется: <А разве я уже соби-

рал животных?> Задания, не требующие запоминания

только что совершенных действий, больной выполняет:

объясняет правильно переносный смысл поговорки,

метафоры, справляется с заданием <метод исключе-

ния>, но спустя 3 мин не помнит, что он выполнял.

Выявляются грубые нарушения памяти; из пяти-

предъявленных слов он воспроизводит после 5-кратно-

го повторения лишь последнее. Больной запомнил 1,

2, 0, 1, 1. Применение опосредования (по методу

А. Н. Леонтьева) ему не помогает. Из десяти слов он

запомнил лишь два (хотя сам процесс опосредования

ему в принципе доступен). Точно так же больной не

может воспроизвести сюжет простого рассказа (<Галка

и голуби>).

Больной. Галка слышала про голубей, что-то они ворко-

вали, а галка каркала; она же ворона.

Экспериментатор. Почему галка полетела к голубям?

Больной. А кто ее знает, захотела и полетела.

Экспериментатор. Может быть, она слышала что у го-

лубей была хорошая пища?

Больной. Может быть, галки прожорливые, но и голуби

тоже любят поклевать.

Экспериментатор. Ну, а кто кого выгонял из гнезда?

Кто перекрасился? - .

Больной. Никто никого не выгонял. Какая, раскраска?

Не понимаю, о чем вы толкуете.

Спустя 10 минут больной отрицает сам факт исследования,

говорит, что никогда не видел экспериментатора.

Часто нарушение памяти на события недавнего

-прошлого не достигает столь выраженной степени; Кор-

саковский синдром может проявиться в неточности

воспроизведения слышанного, виденного, в неточной

ориентировке. При этом возникает иногда ложное вос-

произведение, без грубых конфабуляций: нередко боль-

ные сами замечают дефекты своей памяти, пытаются

восполнить ее пробелы, придумав несуществовавший

вариант событий. Часто нарушение памяти на недав-

ние события сочетается с недостаточной ориентировкой

в окружающем; реальные события могут то отчетливо

выступить в сознании больного, то причудливо пере-

плетаться с придуманными больным событиями; не-

возможность воспроизведения информации настоящего

момента приводит к невозможности организации

будущего, по существу у больных нарушается возмож-

ность связывания отдельных отрезков жизни.

Не случайно ряд авторов (А. Р. Лурия, В. А. Гиля-

ровский) связывают наличие корсаковского синдрома

с нарушениями сознания. В свое время А. С. Шмарьян

(1948) указывал на то, что расстройства гнозиса пространства и времени являются одним из механизмов

развития Корсаковоподобного амнестического синдро-

ма, наблюдаемого при тяжелых травмах мозга.

О том, что при Корсаковском синдроме имеют, место

затруднения процесса воспроизведения, а не слабость

образования следов, говорят также данные грузинской

школы психологов. Исследования Б. И. Бежани-

швили, проведенные под руководством И. Т. Бжалавы,

показали нестойкость, грубость, иррадиированность

оптической установки больных Корсаковским синдро-

мом.

Особую форму приобретают расстройства памяти

типа Корсаковского, если они развиваются на фоне

выраженной аспонтанности, т. е. грубых нарушений

мотивационной сферы, как это имеет место у больных

с поражениями лобнобазальных отделов мозга. Наблю-

дая вместе с Ю. Б. Розинским подобных больных, мы

смогли обнаружить, что описываемые нарушения па-

мяти обнаруживаются на фоне апатического и эйфори-

ческого состояния.

При апатическом состоянии деятельность больных

оказывается лишенной произвольности, целенаправлен-

ности: таким больным недоступен выбор, спонтанное

переключение с одного предмета деятельности на дру-

гой, проявление инициативы, у них отсутствует по-

требность окончить начатое дело. При эйфорическом

состоянии часто наблюдалась расторможенность, легко-

мысленно-дурашливое поведение, расстройства критики.

Недостатки памяти больные восполняют конфабу-

ляторными высказываниями. Мы наблюдали больных,

которые вместо описания предъявляемых им рисунков,

рассказывали о чем угодно, но не о том, что в дейст-

вительности было предложено. Им значительно легче

было тут же создать любой несоответствующий ситуа-

ции вариант, чем адекватно сообщить о виденном или

слышанном. В силу дезориентировки у больных была

нарушена адекватная оценка окружающего, для них

было недоступно соотнесение прошлого и настоящего.

Приводим историю болезни больного Е.

Больной Е., 41 года, электромонтер (история болезни доктора

Ю. Б. Розинского).

Анамнестические данные. Со слов родных, родился и разви-

вался нормально. В детстве ничем не болел. По характеру всегда

был общительным, живым, активным, инициативным. Учился

хорошо, к учебе проявлял интерес. В 1924 г. больной женился,

приобрел специальность электромонтера. Всегда очень активный,

являлся примерным производственником. Дома был очень внима-

телен к родным, заботлив, мягок. Много, времени проводил за

книгами - <любитель почитать>.

21 сентября (больной попал под поезд) был доставлен в Пе-

ровскую больницу, где пробыл по 25 октября. Диагноз при. по-

ступлении: перелом основания черепа, ушибленная рана лба. После

удаления сгустков крови в области лобной кости слева линейная

рана длиной 5 см с рваными краями. Другая линейная рана на ,

левой брови, длина ее 2 см. Под кожей черепного свода широкая

гематома, занимающая лобную, почти половину теменной и височ-

ной областей. Произведена операция. Напряженная твердая моз-

говая оболочка разрезана крестообразно. Из-под нее стали выхо-

дить сгустки крови. На рану наложены швы.

26 октября. Неориентирован: говорит, что травма была 4 года

назад. Он родился в 1941 г., ему 44 года. Соглашается, что тогда

ему не может быть 44 года, <надо взять послужной список и по-

смотреть>. Месяц назвать не может: <сентябрь, октябрь, ноябрь -

выбирайте любой>. Жену и дочь, пришедших к нему, не узнал.

Через 2 недели его состояние было лучше, он узнавал родных, но

отнесся к их приходу совершенно равнодушно, считал, что он

находится дома, что родные не пришли, а находятся здесь с ним

постоянно. Тотчас забывал все, что ему говорили и что говорил

сам. Не высказывал никаких желаний, просьб. Совершенно рав-

нодушно отнесся к уходу родных, ни о чем их не спрашивал.

21 ноября переведен в психиатрическую клинику Центрального

института психиатрии.

Неврологический статус. Малоподвижен, застывает в однооб-

разных позах, ходит мелкими шагами, не размахивая руками.

Амимичен. Слегка уплощена левая половина лобной кости, там же

костный дефект, видна пульсация. Правый зрачок неправильной

формы, расширен, не реагирует на свет. Легкая асимметрия лица.

Легкая неустойчивость в позе Ромберга. Гиперкинезов нет. Брюш-

ные рефлексы слева ниже, чем справа. Сухожильные и периосталь-

ные рефлексы на верхних конечностях очень живые. Коленные и

ахилловы равные, но повышенные. Патологических рефлексов нет.

Рентгенологическое исследование. Перелом свода и основания

черепа с развитием спонтанного пневмоцефалона на почве травма-

тической порэнцефалии.

Психический статус. Больной не ориентирован, вял, "пассивно

лежит в постели, не меняя позы. Амимичен. Будучи неопрятен-

мочой, может длительное время лежать в мокром белье, никогда

сам ни о чем не попросит. На вопросы отвечает односложно,

после длительной паузы, часто не отвечает совсем.

Данные психологического исследования и клиниче-

ских наблюдений показали, что поведение больного,

его ответы зависят от обстановки и конкретных вещей

среди которых он находится. Будучи введен в кабинет

врача, подходит к столу, начинает разбирать на нем

бумаги. Увидев раскрытую папку, закрывает ее, закры-

- тую, наоборот, открывает. Увидев карандаш, берет его

и начинает писать на лежащей перед ним папке или

бумаге, или книге, наконец, просто на столе. Книгу,

лежащую перед ним, берет и начинает читать.

На фоне подобного <полевого> поведения выступа-

ют грубые нарушения памяти. Больной не может вос-

произвести события, относящиеся к периоду до трав-

мы и после нее, так же как факт самой травмы. Боль-

.ной не запомнил рассказанной ему басни <Галка и

голуби>. <Что-то вы мне рассказывали, о галке что ли,

нет-о грачах>. Из десяти слов после многократного

повторения не запомнил ни одного: <А вы мне ничего

не говорили>. Не помнит имени врача,- имен окружаю-

щих его больных. Выйдя из палаты, он не в состоянии

отыскать ее, в палате не находит свою постель. Не

может сказать, сколько человек лежит с ним в палате.

На один и тот же вопрос больной каждый раз дает

разные ответы, никогда не задумываясь. У него то

пятеро, то четверо, то, наконец, двое детей, имена их

каждый раз различны. Он находится то в школе, то на

производстве. Имеют место конфабуляторные высказы-

вания. Он ходил сегодня в лес, собирал ягоды и гри-

бы. На вопрос, как же могут быть ягоды и грибы в

декабре, больной отвечает: <Такой уж лес попался>.

Нередко его ответы приобретают уклончивый характер.

Например, спрошенный о том, что он знает о начале

своего заболевания, больной отвечает: <То ж, что и

вы>. <А что знаем мы?> - <То, что знаем мы вместе>.

На вопрос, что же мы знаем вместе, больной отвечает:

<Ничего>. Часто больной соглашается с тем, что все

его высказывания не соответствуют действительности,

и тут же он начинает утверждать, что все сказанное

<совершенно правильно>, явная противоречивость вы-

сказываний его абсолютно не смущает. Из памяти

больного выпал весь период с момента травмы и до

нее. События же более давние сообщает правильно.

Называет .свою специальность, дает некоторые сведе-

ния о своей учебе, работе, семейной жизни.

А м н ес т и ч е с к а я дезориентировка

Расстройства памяти распространяются часто не

только на текущие события, но и на прошедшие: боль-

ные не помнят прошлого, путают его с настоящим; они

смещают хронологию событий; выявляется дезориенти-

ровка во времени и пространстве; Временами такие

нарушения памяти носят гротескный характер; так,

одной больной казалось, что она живет в начале это-

го века, что только что- кончилась первая мировая

война, только что началась Октябрьская революция.

В. А. Гиляровский [14] описывал в 30-х годах боль-

ную, которой казалось, что она живет у помещика, она .

боялась <барыни-помещицы> потому, что <не успела

выстирать белья>.

В этой амнестической дезориентировке звучат ча-

сто прошлые профессиональные навыки. Так, один из

наших больных (в прошлом официант ресторана) счи-

тал, что он во время обеда обслуживает посетителей,

требовал, чтобы они (больные) ему заплатили за еду,

иначе он позовет <хозяина>.

Подобные нарушения памяти -отмечаются часто при

психических заболеваниях позднего возраста (сениль-

пые психозы-).

Экспериментально-психологическое исследование об-

наружило, что нарушения памяти подобных больных-

выявляются на фоне грубого слабоумия (больные не

справлялись с заданиями, требовавшими синтеза, обоб-

щения, понимания условности,-они не могли найти

принципы классификации, объяснить поговорку) и вы-

раженного оскудения личности.

2. НАРУШЕНИЕ ДИНАМИКИ МНЕСТИЧЕСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Описанные выше нарушения памяти носили в ос-

новном стабильный характер. Хотя степень их выра-

женности могла меняться, но основной радикал этих

нарушений (нарушение временнбй характеристики,

амнестическая дезориентировка) оставался стойким.

Вместе с тем память психически больных может

оказаться нарушенной со стороны ее динамики. Боль-

ные в течение какого-то отрезка времени хорошо запо-

минают и воспроизводят материал, однако спустя

короткое время не могут этого сделать. На первый

план выступают колебания мнестической деятельности.

Если такому больному предложить запомнить десять

слов (при десяти предъявлениях) и изобразить количе.

ство воспроизведенных слов в виде кривой, то послед-

няя будет носить ломаный характер (рис. 3). Больной

может после второго или третьего предъявления за-

помнить шесть-семь слов, после пятого -лишь три

слова, а после восьмого - шесть-восемь.

Оценка памяти подобных больных в терминах

<память больного снижена>, <память больного не на-

рушена> не является адекватной. Точно такой же

лабильный характер носит воспроизведение какого-

нибудь текста. Больные то подробно с детализацией

воспроизводят содержание басни, рассказа, то вдруг

не в состоянии передать совсем легкий сюжет. Неред-

ко подобные нарушения памяти сочетаются с амнести-

ческими западениями в речи: больные вдруг забывают

названия предметов, явлений, через короткое время

спонтанно их вспоминают. Мнестическая деятельность

больных носит прерывистый характер. Нарушается ее

динамическая сторона. Подобные нарушения памяти

встречаются у больных сосудистыми заболеваниями

головного мозга, у больных, перенесших травмы голов-

ного мозга (в отдалённом периоде, болезни), при неко-

торых интоксикационных и профвредностях.

Заслуживает внимания тот факт, что подобные на-

рушения динамики мнестической деятельности редко

выступают у больных в виде изолированного моно-

симптома. Экспериментально-психологическое исследо-

вание выявляет лабильность всех форм их деятельно-

сти, их познавательной и аффективно-эмоциональной

сферы.

При выполнении интеллектуальных задач, требую-

щих длительного и направленного удержания цели,

последовательности суждений, часто обнаруживается

нестойкость умственной продукции больных. Так, в

опыте на классификацию предметов колебания умст-

венной деятельности могут проявиться не только в че-

редовании обобщенных и ситуационных решений, но и

в выделении одноименных групп. Эпизодически высту-

пающие неправильные суждения и действия выявились

и при выполнении других методических приемов боль-

ных. Таким образом, нарушение динамики мнестиче-

ской деятельности больных проявляется в сочетании с

прерывистостью всех психических процессов и по суще-

ству является не нарушением памяти в узком смысле,

слова, а частным индикатором неустойчивости умст-

венной работоспособности больных в целом, ее исто-

щаемости.

Следует отметить, что нарушения динамической сто-

роны мнестической деятельности можно компенсиро-

вать применением средств опосредования. В повсед-

невной своей жизни больные сами прибегают к такому

способу, отмечая: <Я уже стал делать себе отметочки

на память>, <Я себе примечаю что-нибудь, чтобы мне

напомнило>. Особенно четко это выступает в психо-

логическом эксперименте.

Однако в некоторых случаях выступили парадок-

сальные факты: операция опосредования (например,

составление пиктограмм) приводила не к улучшению,

а к ухудшению процесса воспроизведения. Известно,

что акт опосредования своих действий является важ-

ным свойством психической деятельности зрелого че-

ловека, что одним из показателей развивающейся пси-

хики ребенка является . формирование умения опосре-

довать свои действия. Однако это опосредованно не

заслоняет собой содержания деятельности. Несмотря

на то что акт опосредования отвлекает на себя усилия

человека, оно (это опосредование) не разрушает ни

усвоения и восприятия, ни логического хода его суж-

дений и умозаключений. У исследуемой нами группы -

больных акт опосредования приводил к парадоксаль-

- ному явлению - он мешал их основной деятельности

(в данном случае мнестической). У больных возникла

чрезмерная тенденция к опосредованию, больные были

.чрезвычайно озабочены нахождением условного обозна-

чения, опасались, что рисунок не окажется достаточ-

ным для запоминания слов. <Как бы мне точнее изо-

бразить-я еще что-нибудь нарисую>. В результате

больные воспроизводят предъявленные для запомина-

ния слова лишь приблизительно; процесс воспроизве-

дения становится недифференцированным. Очевидно,

усилие, которое больной прилагал для совершения oпe- ,

рации опосредования, приводило к еще большей исто-

щаемости, снижало и без того ослабленное состояниебодрственности корковых процессов больного.

Нарушение динамики мнестической деятельности

может выступить не как проявление истощаемости, а

как следствие аффективно-эмоциональной неустойчиво-

сти. Аффективная дезорганизация больного, часто со-

путствующая многим органическим заболеваниям

(посттравматического, инфекционного и другого гене-

за), может проявиться в забывчивости, в неточности

усвоения, переработки и воспроизведении материала.

Точно так же может действовать и аффективная за-

хваченность больного, приводящая к забыванию наме-

рений, недифференцированному воспроизведению и

удержанию материала. Во всех этих случаях оказы-

вается измененным именно динамический компонент

памяти.

Правильная квалификация нарушений динамики

мнестической деятельности, установление не только сте-

пени, но и характера этих изменений имеют большое

значение для самых различных разделов психиатри-

ческой практики, особенно для вопросов трудового

восстановления и трудовых рекомендаций. Утерю своей

работоспособности больные нередко объясняют сниже-

нием памяти, особенно часто такое объяснение приме-

няется при снижении учебной успеваемости. Больные

пытаются <тренировать> свою память, заучивать по

многу раз, повторять материал. Между тем эта забыв-

чивость, как мы только что показали, является не

моыосимптомом, а проявлением по-разному нарушенной

работоспособности больных. Коррекционная работа в

подобных случаях должна состоять либо в создании

условий, которые могут предупредить наступление исто-

щаемости, либо в нахождении путей, которые могут

скомпенсировать невозможность удержания цели.

Исследование нарушений динамики мнестической

деятельности имеет и теоретическое значение: оно помо-

гает анализу проблемы взаимоотношения биологиче-

ского и психологического, к которому мы вернемся в

последней главе книги.