Клиническая фармакология плазмозамещающих растворов
Общие представления об инфузионно-трансфузионной терапии
В медицинской практике широко используют инфузионно- трансфузионную терапию (ИТТ) либо в виде гемотрансфузий, либо инфузий (лекарственных препаратов, кровезаменителей, плазмозамещающих жидкостей), либо эти оба метода применяются в комбинации друг с другом.
ИТТ - это метод лечения, при котором парентерально вводятся различные плазмозамещающие растворы, препараты для парентерального питания, кровь или препараты крови.
Главная цель ИТТ - коррекция нарушений гомеостаза, которая направлена на:
1. Восполнение объема циркуляции крови (ОЦК) и ликвидацию гиповолемии.
2. Восстановление водно-электролитного балланса (ВЭБ) и кислотно-основного состояния(КОС).
3. Устранение нарушений реологических и коагуляционных свойств крови.
4. Ликвидацию расстройств микроциркуляции и обмена веществ.
5. Обеспечение эффективного транспорта кислорода.
6. Дезинтоксикацию.
7. Стимуляцию защитных систем организма.
А теперь подробнее рассмотрим клиническую фармакологию плазмозамещающих средств.
Очень часто возникает вопрос: какой термин употреблять правильнее - плазмозаменители или кровозаменители? Эти термины широко распространены в клинической практике.
Под кровозаменителями понимают жидкости, которые при в/венном введении больному могут отчасти заменить функции крови.
Однако они не способны переносить О2 и поэтому в большей степени заменяют не кровь, а плазму. Тем не менее, в ряде случаев эти средства оказывают лечебное действие, сопоставимое с действием крови.
К тому же, если препарат замещает не одну, а несколько функций крови, то его считают препаратом не направленного типа действия, а комплексным (полифункциональным) средством.
Следует помнить также и то, что трансфузия кровезаменителей для организма зачастую не безразличная процедура и, если нет достаточных оснований для ее проведения, то она может стать не только дополнительной, но и весьма вредной нагрузкой для организма.
Классификация плазмозамещающих препаратов
В основу классификации положены функциональные свойства и особенности действия плазмозамещающих средств.
С учетом того, что данные препараты осуществляют коррекцию патологических изменений в крови больного, возникающих в организме при патологических состояниях, их еще называют гемокорректорами.
Кровозамениели с функцией переноса О2 в настоящее время еще находятся на стадии разработки: растворы гемоглобина, эмульсии фторуглеродов.
Выделяют следующие основные группы кровезаменителей:
I. Гемодинамические препараты.
1. Препараты на основе декстрана:
а) высокомолекулярные:
Полиглюкин.
Это 6% р-р среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана, который по своему гемодинамическому, противошоковому действию превосходит не только все имеющиеся кровезаменители, но и донорскую кровь.
М.в.- 60 000 ± 10.000 - бесцветная или слегка желтоватая жидкость.
Выпускается во флаконах по 400 мл.
Механизм:
1) При в/в введении достаточно быстро приводит к повышению АД и стойко поддерживает его на высоком уровне.
2) Долго циркулирует в кровеносном русле (до 3-4 сут.) - Т50 - около суток.
3) Это связано с его большой молекулярной массой - не проникает через сосудистые мембраны.
4) За счет высокого осмотического давления ( в 2,5 раза больше чем у белков плазмы) он притягивает в кровоток тканевую жидкость и удерживает ее: ОЦК возрастает на величену несколько большую, чем объем введенного препарата.
5) Полиглюкин способствует улучшению окислительных процессов, что приводит к повышению поглощения О2 тканями.
Показания к применению:
а) Как противошоковый препарат, когда необходимо увеличит ОЦК (травматические и операционный шок, острая кровопотеря, острый сосудистый недостаток).
Особенности: при нетяжелых степенях шока доза не больше 400- 1500 мл. В тяжелых ситуациях - до 2-4 л (травматический, ожоговый шок).
Побочные эффекты: весьма редки. После первых 3-10 мл может возникнуть: стеснение в груди, затруднение дыхания, тахикардия. Профилактика: через 1 мин. после вливания полиглюкина делают перерыв на 2-3 мин. Если реакции нет - продолжают инфузию.
При наличии реакции полиглюкин отменяют, а пациенту вводят 10% р-р CaCl2 в/венно + 20 мл 40% глюкозы + антигистаминный препарат.
Полиглюкин не следует применять при отсутствии окончательного гемостаза при лечении больных с кровотечениями из легких, ЖКТ, почек: полиглюкин может спровоцировать усиление кровотечения!
Выпускаются аналогичные полиглюкину препараты: макродекс, декстран, плазмодекс и др.
б) среднемолекуляные:
Реополиглюкин.
Это 10% р-р низкомолекулярного декстрана с пониженной вязкостью и средней молекулярной массой - 35000.
За рубежом его растворы называют реомакродексом.
Выпускается в 2-х лекарственных формах - с добавлением 0,9% р-ра NaCl или 5% р-ра глюкозы.
Спектр фармакологического действия:
1) Оказывает выраженное противошоковое действие - увеличивает ОЦК.
2) Обладает антиагрегантными свойствами (тромбоциты и эритроциты), что сопровождается улучшением микроциркуляции.
Ф.в.: фл.по 400 мл.
Механизм:
а) гиперонкотичность, т.е. каждые 10 мл препарата привлекают в сосудистое русло еще 10-15 мл тканевой жидкости, что приводит к повышению ОЦК с последующим увеличением АД;
б) на микрососудистом уровне - антиагрегантное действие - сопровождается редепонированием крови из капиллярной сети.
Фармакокинетика. Основное количество препарата выделяется из организма еще в первые сутки после инфузии с мочой. Остальная часть препарата выделяется через 2-3 суток.
Показания к применению: травматический, операционный, ожоговый шоки (при них наблюдается стаз крови в капиллярной сети и тенденция к агрегации эритроцитов).
Из сосудистого русла реополиглюкин уходит быстрее, чем полиглюкин - содержит меньше высокомолекулярных фракций декстрана. Поэтому при шоке III - IV степени больным вводят вначале полиглюкин, затем альбумин, а после подъема систолического давления - реоплиглюкин.
Реополиглюкин эффективен при операциях на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) (снижает угрозу послеоперационной олигурии (анурии) - снижается разрушение эритроцитов и тромбоцитов).
Реополиглюкин применяют и в сосудистой хирургии в связи с его дезагрегантными свойствами.
Противопоказания: хронические заболевания почек.
Реоглюман.
Это 10% р-р декстрана с молекулярной массой 40 000 с добавкой 5% маннита и 0,9% NaCl. Прозрачная и бесцветная жидкость. Ф.в.: фл. по 400 мл.
Механизм:
1) Улучшает реологию крови: снижает ее вязкость, повышает капиллярный кровоток, снижает агрегацию эритроцитов.
2) Обладает дезинтоксикационным действием.
3) Вызывает диуретический эффект и обладает гемодинамическими свойствами, способствует переходу тканевой жидкости в кровяное русло.
Фармакокинетика. В первые сутки из организма выделяется » 70% препарата.
Показания к применению: для улучшения капиллярного кровотока, для профилактики и лечения заболеваний с нарушенной микроциркуляцией, особенно в сочетании с задержкой жидкости.
Реоглюман показан при травматическом, операционном, ожоговом, кардиогенном шоках (имеются нарушения микроциркуляции), при нарушении артериального и венозного кровообращения (тромбозы, тромбофлебиты, эндартерииты, болезнь Рейно).
Применение: вводят в/венно капельно медленно (!!!) по 5-10 капель/мин 10-15 мин., делают перерыв для биологической пробы, а затем, при отсутствии реакции, вводят со скоростью 30-40 кап/мин.
2. Препараты желатина:
Желатиноль - представляет собой 8% р-р частично гидролизованного желатина. Это прозрачная жидкость янтарного цвета с молекулярной массой 20 000, легко вспенивается при встряхивании. Содержит ряд аминокислот - глицин, пролин, метионин и др.
Желатиноль нетоксичен, апирогенен, не обладает антигенными свойствами, не приводит к агглютинации эритроцитов.
Механизм:
1) Способен приводить к повышению АД и удерживать его на этом уровне.
2) Через 1-2 часа после инфузии АД снижается на 20 %.
3) ОЦК через 2 часа всегда превышает исходный уровень и снижается на 80% через сутки.
Т.о., АД под влиянием Ж. увеличивается за счет повышению ОЦК.
Показания к применению:
n травматический и ожоговый шок
n профилактика операционного шока
n тяжелые кровопотери
n для заполнения АИК при операциях на открытом сердце
Применение: в/венно (капельно или струйно). Можно и в/артериально. Общая доза - до 2 литров.
Побочные эффекты обычно не возникают.
Желатиноль не показан при заболеваниях почек.
Полифер. Представляет собой модификацию полиглюкина. Состав: декстран с молекулярной массой 60 000 + железо в виде железодекстранового комплекса. Прозрачная светло-коричневая жидкость. Препарат приводит к увеличению ОЦК и улучшает гемопоэз.
Показания к применению: травматический, операционный, ожоговый, геморрагический шоки, особенно когда у пациента в анамнезе анемия.
Применение: в/венно струйно или капельно. При шоке с кровопотерей - до 1200 мл. При кровопотере больше 1 литра - полифер вводят вместе с препаратами крови + эритроцитарная масса. Ф.в. - фл. по 100, 200 и 400 мл.
Побочные эффекты: иногда встречаются аллергические реакции у больных с повышенной чувствительностью (для коррекции используют CaCl2 + антигистаминные средства).
Противопоказания для препаратов гемодинамического действия:
1) Черепно-мозговая травма (ЧМТ) с повышенным в/черепным давлением.
2) Отек легких.
3) Отечно-асцитический синдром.
4) Любые патологические состояния, при которых противопоказаны введения больших доз жидкостей.
II. Дезинтоксикационные препараты.
1) Препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП).
Гемодез. Представляет собой 6% р-р низкомолекулярного ПВП. Средняя молекулярная масса - 12000-15000. В состав входят также NaCl, KCl, CaCl2, MgCl2, NaHCO3.
Гемодез - прозрачная желтоватая жидкость. Обладает интенсивным дезинтоксикационным эффектом. Ф.в.: фл. по 100, 200 и 400 мл.
Механизм:
1. Связывает токсины в крови и выводит их из организма через почки.
2. Снижает стаз эритроцитов в микроциркуляторном русле.
3. Восполняет ОЦК
Показания к применению: интоксикации различного происхождения: острая лучевая болезнь, сепсис, лейкозы, ожоговая болезнь, острая дизентерия и др.
Применение: гемодез вводят со скоростью 40-50 кап/мин. Разовая доза для взрослых - 400 мл.
Побочные эффекты: могут возникать (чаще во время струйного введения): покраснение лица, недостаток воздуха, снижение АД, повышение температуры тела до 38,5 - 390С. Аллергические реакции.
Абсолютных противопоказаний по применению гемодеза нет.
Неогемодез. Тоже раствор низкомолекулярного ПВП. В отличие от гемодеза имеет меньшую среднемолекулярную массу и быстрее выводится из организма. Более эффективен.
2. Препараты на основе поливинилового спирта.
Полидез.Это 3% р-р поливинилового спирта с молекулярной массой 8-12 000 в 0,9% растворе NaCl. Близок к гемодезу по характеру действия. Обладает высокой способностью связывать токсины. Ф.в.: фл.по 250 и 500 мл. Вводят в/венно капельно по 50-60 кап/мин. На одно вливание уходит 250-500 мл.
Побочные эффекты возможны при объеме капельного введения больше 50-60 кап/мин.
Противопоказаний нет.
Дата добавления: 2016-03-15; просмотров: 1523;