Клиническая фармакология средств для парентерального питания.

Парентеральное питание (ПП) - это особая форма лечебного питания, обеспечивающая коррекцию нарушенного метаболизма (при патологии) с помощью специальных инфузионных растворов, способных включаться в обменные процессы, и которые вводятся минуя ЖКТ (подкожно, внутримышечно, внутриартериально, внутрикостно и внутривенно).

ПП обычно проводят тогда, когда больной не в состоянии принимать пищу естественным способом и, если отсутствует возможность введения питательных веществ с помощью зонда.

ПП может быть полным (коррекция всех видов обменных процессов) и частичным - дополнение к естественному или зондовому.

Основные компоненты ПП:

I. Белки, белковые препараты и аминокислотные смеси.

В норме организм поддерживает белковое равновесие. Белки обычно в организм поступают с пищей, поэтому при их недостаточном поступлении или расходовании неизбежно развивается отрицательный азотистый балланс.

Возможные причины:

1. Потери с жидкостями:

а) потери крови

б) потери пищеварительных соков

в) обильная экссудация при ожогах

г) нагноительные процессы (абсцесс, бронхоэктазы и др.)

д) диарея

2. Потери за счет усиление катаболизма:

а) гипертермия

б) интоксикация

в) стрессовые и

г) постстрессовые состояния (после операции)

Для коррекции белкового дефицита применение препаратов нерасщепленного белка (плазма, протеин, альбумин) малоэффективно в силу большого Т₅₀ экзогенного белка.

Более оправдано использование аминокислотных смесей, которые являются основой для синтеза органного белка.

Требования к смесям:

1. Должны содержать адекватное и сбалансированное количество заменимых и незаменимых аминокислот.

2. Должны быть биологически адекватными, т.е. организм должен их трансформировать в собственные белки.

3. Не должны вызывать побочные эффекты в сосудистом русле.

Препараты:

А. Растворы кристаллических аминокислот.

Полиамин- р-р кристаллических аминокислот, которые при поступлении в сосудистое русло сразу вступают в процессы синтеза.

Аналогичным препаратом является: вамин, аминостерил и др. (в их состав добавлены и электролиты). Они оказывают Å влияние на белковый обмен, обеспечивают синтез белка, Å азотный баланс, стабилизируют массу тела, оказывают дезинтоксикационное действие (снижают содержание аммиака за счет образования нетоксичных метаболитов - глутамина, мочевины).

Б. Гидролизаты белков.

Это растворы аминокислот и простейших пептидов, получаемые гидролизом чужеродных белков животного или растительного происхождения.

Препараты:

Раствор гидролизина и его аналог аминосол (Швеция).

Отечественные препараты несколько хуже утилизируются организмом из-за наличия в них высокомолекулярных фракций пептидов (издержки технологии получения) приводит к побочным эффектам (примеси), а низкая концентрация азотистых компонентов (» 5%) заставляет вводить повышенные количества жидкости в организм, что нежелательно у больных в тяжелом состоянии.

Противопоказания:

n нарушение функции почек и печени

n дегидрадация

n шок

n гипоксемия

n острые гемодинамические нарушения

n тромбоэмболические осложнения

n выраженная сердечная недостаточность

II. Жировые эмульсии.

а) Представляют из себя высококалорийные энергетические препараты. Это дает возможность небольшими объемами восполнить дефицит энергии организма.

б) В состав препаратов входят полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) - линолевая, линоленовая, арахидоновая (это представляет особую ценность).

в) Оптимальная доза жиров в клинике - 1-2 г/кг массы/сутки.

г) В изолированном виде жировые эмульсии (ЖЭ) вводить нецелесообразно, т.к. это может привести к кетоацидозу. Поэтому их применяют в виде липидно-глюкозных растворов в соотношении 1:1.

Препараты: интралипид и липофундин.

Интралипид- 10%, 20% и 30% р-р. Это стерильная, апирогенная ЖЭ для в/венного введения - источник энергии и эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ). Получают из соевого масла. Из организма удаляется с помощью метаболических превращений, характерных для хиломикронов.

Противопоказания:

n острая стадия шока

n патологическая гиперлипидемия

n почечная недостаточность

n сахарный диабет

n панкреатит

n печеночные осложнения

n гипотиреоз

n аллергия на соевый белок

Следует помнить, что 20%-ной концентрации препарат изотоничен плазме и его можно вводить даже в периферические вены.

III. Растворы углеводов.

1. Это наиболее доступные источники энергии для организма больного. Энергетическая ценность - 4 ккал/г. Изотонические растворы углеводов для восполнения дефицита энергии вводить нецелесообразно - необходимо не менее 7-10 л (1500-2000 ккал/сутки - потребность в энергии).

2. Поэтому применяют большие концентрированные растворы, однако это чревато возникновением:

n гиперосмолярности плазмы

n раздражением интимы вен, что приводит к флебитам и тромбофлебитам.

3) Объем вливаний не должен превышать 0,4-0,5 г на кг/час (» 500 мл 5% глюкозы на 70 кг веса).

4) На 3-4 г сухого вещества глюкозы добавляют 1ЕД инсулина для предупреждения осложнений, связанных с нарушением толерантности к глюкозе. Инсулин помогает также абсорбции аминокислот.

5) Чаще всего используют: глюкозу, фруктозу, сорбитол, глицерол, декстран.

IV. Вода.

1) Потребность в воде при ПП расчитывают исходя из:

а) количества экскерции

б) нечувствительных потерь

в) тканевой гидратации

Клинически это оценивают по:

n количеству мочи и ее относительной плотности

n эластичности кожи, влажности языка

n наличию или отсутствию жажды

n изменению массы тела

2) В норме водные потребности превышают диурез на 1 л. (эндогенное образование H₂O не учитывается).

3) Потеря белков, электролитов и глюкозирия значительно повышают потребность организма в экзогенной воде (необходимо вести учет потери воды с рвотными массами, калом, через кишечные фистулы, дренажи и др.)

4) Рекомендуется вводить 30-40 мл Н₂О на 1 кг веса для взрослых и детей больше 1 года.

V. Электролиты.

Это неотъемлимый компонент ПП.

- К, Mg и Р - удерживают азот в организме и необходим для образований тканей.

- Na и Cl - поддерживают осмоляльность и КОС.

- Са - предотвращает деминерализацию костей.

Препараты: раствор NaCl 0,9%, сбалансированные растворы (лактосол, ацесоль, трисоль и др.), раствор КСl (0,3%), растворы хлорида, глюконата и лакта кальция, лактата и сульфата Mg.

При расчетах объема инфузий р-ров электролитов пользуются таблицами среднесуточной потребности в минеральных веществах и электролитах.

VI. Витамины.

1) Витамины в суточной потребности следует добавлять к основному раствору для ПП.

2) Особенно оправдано применение витаминов при полном ПП: иначе они просто не усваиваются, а выводятся преимущественно через почки.

3) Следует помнить: избыточные количества витаминов А и Д (жирорастворимые) не следует вводить - опасность гиперкальциемии и других токсических эффектов.

4) Суточная потребность:

Вит.С - 100 мг

Вит. А - 1000 мг (3300 МБ)

Вит. Е - 10 мг

Вит. Д - 5 мкг (200 МЕ)

Тиамин (В₁) - 3 мг

Рибофлавин (В₂) - 3, 6 мг

Пиридоксин (В₆) - 4 мг

Ниацин (В₃) - 40 мг

Пантотеновая кислота (В₅) - 15 мг

Цианкобаламин - 5 мкг

Фолиевая кислота - 400 мкг.