Острая почечная недостаточность. Острая почечная недостаточность (ОПН) - быстро и непрерывно нараста­ющая азотемия1 и олигурия.

Острая почечная недостаточность (ОПН) - быстро и непрерывно нараста­ющая азотемия¹ и олигурия.

Этиология и патогенез.К ОПН может приводить ряд заболеваний и состо­яний, которые разделяют на 3 группы.

• Преренальные:массивные кровотечения, сепсис, сердечная недостаточ­ность, печеночная недостаточность, ожоги (потеря жидкости и электролитов и повреждение нефронов миоглобином и гемоглобином), артериальная гипотония.

• Постренальные:простатит, опухоли мочевого пузыря, таза, камни в мо­чевых путях и другие состояния, затрудняющие отток мочи.

• Ренальные:острое поражение канальцев (ишемия, воздействие токси­нов и рентгеноконтрастных препаратов, аминогликозидов, повреждения, выз­ванные миоглобином и гемоглобином), злокачественная артериальная гипер-тензия, острый гломерулонефрит (см. раздел 25.3), ДВС-синдром (см. раздел 20.4), обструкция артерий или вен, пиелонефрит, подагра, миеломная болезнь.

Симптомокомплекс ОПН.Основными симптомами ОПНявляются олигу-рия или анурия, а также ежедневно прогрессирующее повышение уровня кре-атинина плазмы. В дальнейшем у больных повышается уровень сывороточно­го калия, возникают гипертензия, отеки, геморрагические осложнения.

Если развитие ОПНсвязано с шоком, ожогами, острой сердечной недо­статочностью, диагностика, как правило, не вызывает затруднений. Появле­ние гематурии может указывать на опухоль или острый гломерулонефрит. При выявлении в крови мочевой кислоты в большой концентрации и поражении суставов можно заподозрить подагру. В каждом случае ОПНследует выяс­нить, не принимает ли больной нефротоксичные ЛС - аминогликозиды, не получал ли он рентгеноконтрастные препараты.

Течение. ОПНизлечима, выживаемость больных при своевременном лече­нии составляет 60%. К смерти чаше приводит не сама ОПН, а те заболевания, которые обусловили ее развитие (травмы, ожоги, ДВС-синдром и т.д.).

В течении ОПНвыделяют 3 периода: продромальный (длительность зави­сит от причины ОПН), олигурический (от 1 — 2 дней до 6-8 нед) и постолигу-рический.

Диагнозустанавливается при нарастании уровня креатинина в крови и прогрессирующей олигурии.

Клинико-фармакологические подходы к выбору ЛС для лечения ОПН.Разви­тие ОПНчасто можно предотвратить путем поддержания нормального ОЦК и адекватного уровня АД. Больным с острой кровопотерей и ожогами для этих

¹ Избыточное содержание в крови азотистых продуктов белкового обмена (мочевины, мочевой кислоты, креатинина и др.) при заболеваниях почек, усиленном распаде тканевых белков, рез­ком уменьшении содержания хлоридов и т.д.

Болезни почек и нарушения водно-электролитного баланса ♦ 447

целей переливают плазму, альбумин, солевые растворы. При гипотензии на фоне нормального объема циркулирующий жидкости (шок, сепсис) применя­ют сосудосуживающие агенты (дофамин) (см. главу 14).

При заболеваниях, сопровождающихся гемолизом и острым некрозом ске­летных мышц, в крови и моче появляются гемоглобин и миоглобин, оказыва­ющие повреждающее действие на почки. При обнаружении этих пигментов в моче необходимо применение маннитола и фуросемида до тех пор, пока пиг­мент не исчезнет из мочи.

При первых симптомах ОПН внутривенное введение высоких доз фуросе-мида в комбинации с маннитолом или дофамином иногда позволяет восста­новить нормальный диурез.

В олигурическом периоде ОПН показан гемодиализ¹.Кроме того, следует значительно (до 5 0 0 мл/сут) ограничить прием жидкости, исключить поварен­ную соль и продукты, богатые калием. Таким больным противопоказаны все ЛС, элиминация которых происходит через почки, а также рентгеноконтраст-ные препараты.

К о н т р о л ь эффективности и безопасности леченияпри ОПН касается в пер­вую очередь волно-электролитного баланса и требует регулярного монитори-рования объема отделяемой мочи, массы тела больного, уровня креатинина сыворотки, а также калия и натрия.