II. Острая спутанность сознания в сочетании с недостаточной психомоторной активностью

А. В сочетании с терансьтичсским чли хирургическим заболеванием (призна­ков очаговосгн и латерализацни нет, спинномозговая жидкость без изме­нений):

1. Метаболические расстройства (печеночная кома, уремия, гипоксия, гиперкапния, гипогликемия, порфирия, нарушения баланса электролитов)

2. Болезни, сопровождающиеся повышением температуры тела

3. Застойная сердечная недостаточность с гипоксией

4. Послеоперационные и посттравматические состояния Б. В сочетании с лекарственной интоксикацией (признаков очаговости или латерализации нет, спинномозговая жидкость без изменении): препараты оспы, барбитураты и другие седативные средства, циклодол и др. В. В сочетания с поражением нервной системы (в этнх случаях чаще, чем при делирии, встречаются признаки очаговости и латерализации, а также изменения спинномозговой жидкости):

1. Сосудистые поражения головного мозга, опухоль, абсцесс

2. Субдуральная гематома

3. Менингит

4. Энцефалит

5. Старческие и другие поражения головного мозга в сочетании с инфекцционными болезнями, сопровождающимися повышением температуры тела, аллергическими реакциями на а лекарственные препараты, сердеч­ной недостаточностью или другими терапевтическими и хирургическими заболеваниями.

Деменция.

Термином деменция в неврологии обычно определяют клиниче­ский синдром, характеризующийся утратой памяти и других функций мышления и возникающий при хронических прогрессирующих дегенеративных поражениях головного мозга. Однако подобное определение слишком узко. Синдром деменции характеризуется не только расстройством процессов мышления, но и определен­ным нарушением поведенческих реакций и изменениями личности больного. Бо­лее того, нелогично разделять любое сочетание симптомов, свидетельствующих о нарушении функции мозга на основании скорости их развития и длительности. Поскольку существует множество состояний, сопровождающихся деменцией раз­личной этиологии, и механизмов возникновения, а также поскольку хроническая дегенерация нейронов только одна из причин этого, более правильно говорить о деменциях, или заболеваниях, приводящих к деменции.

Уточнения требует также мнение о том, что деменция — это состояние, при котором все интеллектуальные функции (память, плавность речи и способность обращаться с математическими знаками, ощущать зрительно-пространственные связи, мыслить абстрактно, решать задачи) нарушаются более или менее равно­мерно. При тщательном анализе обнаруживается, что все они несколько раз­личны, хотя и взаимосвязаны. Каждая из этих функций (за исключением мыш­ления) имеет определенное морфологическое представительство в головном мозге и может, следовательно, повреждаться по-разному в каждом отдельном случае. Например, механизмы удерживающей памяти расположены с двух сторон в нижневнутренних отделах височных долей, а механизмы речи — в образованиях, окружающих сильвиеву борозду левого (доминантного) полушария. Следова­тельно, неудивительно, что при заболеваниях, приводящих к деменции, могут нарушаться некоторые функции мышления отдельно или в различных комбина­циях и последовательностях.

Установлено также, что деменции чаще возникают у пожилых и старых людей. Например, при обследовании 15000 человек в возрасте старше 60 лет заболевае­мость деменцией умеренной и выраженной степени диагностирована у 4,8% ис­следуемых. В 1983 г., согласно данным Terry и Katzman, в США насчитывалось около 1,3 млн больных с выраженной деменцией и 2,8 млн с легкими и умерен­ными нарушениями мышления. Поскольку в западных странах число пожилых людей увеличивается, здравоохранение испытывает определенные трудности. Не­обходимо подчеркнуть, что деменции у пожилых людей следует считать не просто неминуемыми последствиями старения, а возрастными заболеваниями, 15% из которых поддаются лечению [Wells, 1981].

Клинические признаки. Наиболее характерны клинические про­явления болезни Альцгеймера. Ранние признаки деменции могут быть настолько стертыми, что их не замечают даже самые опытные врачи. Первыми, кого на­стораживает изменение поведения человека (некоторая недостаточность наход­чивости, раздражительность, потеря интересов, забывчивость и неспособность выполнять работу в соответствии с принятыми нормами), часто бывают вни­мательные родственники или руководитель на работе. Позже у больных отме­чают рассеянность и невнимательность, неспособность мыслить с привычной лег­костью, общее снижение понимания, персеверацию слов, движений и мыслен, а также расстройства памяти, особенно на текущие события. Становятся оче­видными изменения настроения, чаще в сторону апатии, чем депрессии или эйфории. При малейшем раздражении у больных смех легко меняется слезами. Возникают отклонения от принятых правил поведения в обществе, снижается критика. У одних больных это происходит раньше, у других позднее. Могут возникнуть параноидные и бредовые идеи, иногда— галлюцинации. Как пра­вило, больной слабо осознает подобные изменения своего поведения или во­обще не замечает их, теряется адекватная самооценка. Тем не менее в ряде слу­чаев уже на ранних стадиях болезни человек может осознавать снижение своих способностей и это начинает беспокоить его.

Если изменения прогрессируют, особенно в случае дегенеративных заболева­ний, у больных наблюдают потерю почтя всех умственных способностей. Почти всегда отмечают расстройство спонтанной речевой продукции и речи. Больной не может подобрать нужное слово или название, слова произносит с ошибками. Не может читать, понимать обращенную к нему речь. Позже присоединяются расстройства функций тазовых органов, снижение реактивности и в конечном счете мутизм. В некоторых случаях возникает вторичное физическое истощение. Потребление пищи, которое в начале заболевания может увеличиваться, в конце концов уменьшается с последующим развитием кахексии. Возникают локомо­торные расстройства, произвольные движения становятся плохо координирован­ными. Любое заболевание, сопровождающееся фебрилитетом, или метаболиче­ское расстройство усугубляют спутанность сознания и могут вызвать ступор иди кому. Большую часть времени больной проводит в постели и умирает от пневмо­нии или других интеркуррентных заболеваний. Этот процесс может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Большинство нарушений поведения — это прямое следствие (т. е. первич­ные симптомы) поражения нервной системы. Другие нарушения являются вто­ричными, т. е. это реакции в ответ на потерю разума. Например, говорят, что больной с деменцией ищет уединения, чтобы скрыть свой недуг, и поэтому может казаться асоциальным или апатичным. Попыткой компенсировать нарушения памяти может также быть избыточная педантичность. Дурные предчувствия, подавленное настроение или раздражительность могут отражать общую неудо­влетворенность необходимостью делать ограничения в своей жизни. Может по­казаться, что даже при быстром ухудшении состояния больной может реагиро­вать на свою болезнь и на людей, ухаживающих за ним.

Дегенеративные заболевания могут приводить к практически полной декор­тикации. Больной лежит с открытыми глазами, однако не понимает происходя­щего. Он не говорит сам и не отвечает на вопросы. Не проявляет интереса к пище, хотя глотает, если ее положить ему в рот. Мышцы лица и конечностей напряжены, сухожильные рефлексы повышены, иногда отмечают двусторонний симптом Бабинского. Хватательный и сосательный рефлексы обострены. Воз­никают расстройства функций тазовых органов.

Патоморфологические и патофизиологические изме­нения. При деменции отмечают выраженные органические поражения боль­шого и промежуточного мозга. В некоторых случаях, таких как сочетание бо­лезни Альцгеймера и сенильной деменции, а также болезнь Пика, основой явля­ется дегенеративный процесс и гибель нервных клеток в ассоциативных полях коры головного мозга со вторичными изменениями подкоркового белого веще­ства. К деменции может также приводить ограниченная дегенерация нейронов зрительного бугра. При других заболеваниях, таких как хорея Гентингтона, спиноцеребральная дегенерация и некоторые виды дегенеративных изменений в подкорковых ядрах и больших полушариях, деменция сопровождается дегенерацией нейронов скорлупы и хвостатого ядра. Артериосклеротическое поражение может привести к множественным инфарктам в зрительном бугре, базальных ядрах, стволе мозга и больших полушариях, которые сопровождаются демен­цией. Могут поражаться двигательные, чувствительные и зрительные проекцион­ные поля, а также ассоциативные поля. В тех случаях, когда в клинической картине преобладает умственная деградация, это состояние называют мультиинфарктной деменцией. К ступору, коме или деменции приводят травмы, вызы­вающие ушиб извилин головного мозга, особенно нижних и передних отделов лобной и височной долей, а также некрозы и кровоизлияния в области среднего мозга. Большинство заболеваний, приводящих к деменции, поражают довольно обширную область; лобные и теменные доли страдают чаще, чем другие отделы головного мозга.

Б некоторых случаях могут действовать и другие механизмы. Так, напри­мер, снижение умственной деятельности и нарушение походки происходят в ре­зультате длительного повышения внутричерепного давления и хронической гидроцефалии (при значительном расширении желудочков мозга давление может не превышать 180 мм рт. ст.). Основным фактором является компрессия под­коркового белого вещества. К выраженному расстройству корковых функций может приводить сдавление одного или обоих полушарий головного мозга хро­нической субдуральной гематомой. При сифилисе и некоторых вирусных инфек­циях, например герпетическом энцефалите, одной из причин развития деменции является диффузный воспалительный процесс. Некоторые токсикозы и болезни обмена веществ, обсуждаемые в гл. 349 и 350, могут приводить к нарушению деятельности нервной системы и создавать клиническую картину, сходную, если не идентичную, таковой при деменции. Следует помнить, что биохимические рас­стройства также вызывают нарушение деятельности нервной системы.

В табл. 23.2 представлена клиническая классификация деменций.

Таблица 23.2. Клиническая классификация деменций