Неспецифические инфекции костей и суставов

Гнойный артрит

Гнойный артрит — инфекционное поражение синовиальных оболочек сус­тавов.

Этиология.По этиологии гнойные артриты подразделяют на гонококковые и негонококковые. У взрослых негонококковые артриты развиваются преиму­щественно при заболеваниях суставов или нарушениях иммунитета. Гонокок­ковые артриты составляют примерно половину всех случаев инфекций суставов у взрослых пациентов до 40 лет. Негонококковые гнойные артриты чаще всего вызываются золотистым стафилококком (70% случаев) и стрептококками. Гра-мотрицательные микроорганизмы обусловливают гнойный артрит реже, как правило, при предшествующих заболеваниях суставов, у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, или после хирургических вмешательств. Гонококко­вый артрит возникает вследствие диссеминации гонококковой инфекции.

Симптомы.Клинические проявления гнойного артрита включают общие симптомы (лихорадка, недомогание) различной выраженности и специфичес­кие симптомы (боль, гиперемия, отек, местное повышение температуры и нарушение функции пораженного сустава).

При исследовании крови можно выявить лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Методы обследования и диагностика.Для установления диагноза и назначе­ния адекватной терапии необходимо бактериологическое исследование сино­виальной жидкости, включая бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму. Подсчет лейкоцитов в мазке синовиальной жидкости также имеет диагности­ческое значение, а наблюдение за динамикой этого показателя позволяет оце-

нивать эффективность лечения. При гнойных артритах следует также прово­дить посев крови.

Клинико-фармакологические подходы к выбору ЛС для лечения гнойного ар­трита(сведения об антибактериальных ЛС приводятся в главе 31). Основные направления в терапии гнойных артритов включают парентеральное введение эффективных антимикробных препаратов, удаление экссудата из пораженного сустава, обеспечение функционального покоя пораженного сустава в остром периоде, назначение нестероидных противовоспалительных средств.

Больным молодого и среднего возраста назначают цефтриаксон или цефо-таксим. При обнаружении в мазках синовиальной жидкости грамположитель-ных кокков показан оксациллин или ванкомицин.

Больным старше 40 лет назначают оксациллин + цефтриаксон или окса-циллин + ципрофлоксацин.

Оценка эффективности и безопасности лечения(см. главу 31).

Остеомиелит

Остеомиелит - инфекционное поражение костной ткани. По происхожде­нию остеомиелит может быть гематогенным и остеогенным (посттравматичес­кий и обусловленный распространением инфекции из соседних пораженных тканей).

Этиология.Наиболее частый возбудитель остеомиелита во всех возрастных группах — золотистый стафилококк, при нозокомиальном остеомиелите осо­бое значение имеют метициллинорезистентные штаммы S. aureus (MRSA).

Чаше всего гематогенный остеомиелит встречается у детей до 12 лет. При этом, кроме золотистого стафилококка, возбудителем инфекции может быть β-гемолитический стрептококк группы A (S. pyogenes), а у новорожденных -стрептококк группы В, реже встречаются энтеробактерии. У взрослых пациен­тов при гематогенном остеомиелите поражается позвоночник (особенно пояс­ничный отдел). Кроме S. aureus, инфекцию могут вызывать грамотрицатель-ные палочки. Остеомиелит этой локализации часто связан с инфекцией мочевых путей. При гематогенном остеомиелите примерно у половины пациентов в анамнезе есть указания на фурункулез или поверхностные стафилококковые инфекции, предшествующие остеомиелиту, у многих больных были травмы в области поражения. Остеогенный остеомиелит вызывают S. aureus, энтеробак-терии, синегнойная палочка, при сосудистой недостаточности различного ге-неза (атеросклероз сосудов нижних конечностей, сахарный диабет и т.д.) - и другие аэробные и анаэробные бактерии. Остеомиелит у пациентов с гемогло-бинопатиями (например, серповидно-клеточной анемией) вызывают S. aureus и Salmonella spp.

Симптомы.Гематогенный остеомиелит у детей часто острый, начинается внезапно с озноба, лихорадки, тошноты, рвоты. Появляются боли в поражен­ной кости и ограничение движений больной конечностью из-за мышечного спазма и боли. Вокруг пораженной кости появляются отек мягких тканей, гиперемия.

У взрослых гематогенный остеомиелит позвоночника начинается посте­пенно, проявляется болями в спине и шее, лихорадкой.

444 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 24

Методы обследования и диагностика.В крови больных обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия.

В первые дни заболевания изменения на рентгенограмме не выявляются, позже определяются разрежение костной ткани, образование секвестров (омерт­вевших и склерозированных участков кости), утолщение и очаговое отслоение надкостницы, признаки формирования новой костной ткани.

При необходимости уточнить этиологию заболевания делают пункцион-ную биопсию кости и посев материала из очага поражения. Обязательно про­водят бактериологическое исследование крови. При отсутствии инородных тел и хорошем кровоснабжении очага поражения активная парентеральная анти­микробная терапия обычно ведет к излечению.

При хроническом остеомиелите, признаком которого является формиро­вание секвестров и персистируюшего свищевого хода, лечение должно быть комбинированным — терапевтическим и хирургическим (удаление секвест­ров). Следует помнить, что свищевые ходы, открывающиеся на коже, колони­зируются микроорганизмами, составляющими нормальную микрофлору кожи, поэтому по результатам микробиологического исследования отделяемого из свищей нельзя судить об этиологии инфекции и выбирать антибактериальный препарат для ее лечения.