АКТ о проведении промывки и дезинфекции трубопроводов (сооружений) хозяйственно-питьевого водоснабжения
| г.________________ «__»_____________200_ г. Комиссия в составе: санитарно-эпидемиологической службы (СЭС) __________________________________ ___________________________________________________________________________ (города, района, должность, фамилия, имя, отчество) заказчика __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество) строительно-монтажной организации __________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество) эксплуатационной организации _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество) составили настоящий акт о том, что трубопровод, сооружение (ненужное зачеркнуть) _ ___________________________________________________________________________ (наименование объекта, длина, диаметр, объем) подвергнут промывке и дезинфекции хлорированием _____________________________ (указать, каким реагентом) при концентрации активного хлора ____ мг/л (г/м3) и продолжительности контакта___ч. Результаты физико-химического и бактериологического анализов воды на _______ листах прилагаются. Представитель санитарно-эпидемиологической___________________________ службы (СЭС)(подпись) Представитель заказчика___________________________ (подпись) Представитель строительно-монтажной организации___________________________ (подпись) Представитель эксплуатационной организации___________________________ (подпись) Заключение СЭС: Трубопровод, сооружение (ненужное зачеркнуть) считать продезинфицированным и промытым и разрешить пуск его в эксплуатацию. Главный врач СЭС «___»_____________200 _ г.______________________________ Объект капитального строительства ____________Жилой дом по адресу:____________ _______________Санкт-Петербург, Гражданский пр., квартал 20________________ (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик ____________ЗАО «Строительный трест»______________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство ______________ЗАО «ГСО Север»____________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ОАО «ЛЕННИИПРОЕКТ» ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию ЗАО «Строймонтаж» ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения: _________Правобережный филиал ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга»__________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) |
Дата добавления: 2016-03-04; просмотров: 2402;