БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Гастрит

Гастрит— воспаление слизистой оболочки желудка, клинически проявляющееся диспепсией¹ и/или боле­вым синдромом.

Выделяют:

• острый гастрит- остро возникшее повреждение слизистой оболочки желудка, обычно с образованием эрозий² (эрозивный гастрит) и кровотечением;

• хронический гастрит— хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с нарушением физиологи­ческой регенерации (восстановления) эпителиального слоя желудка, атрофией, расстройством моторной и нередко инкреторной (способность к продукции желу­дочного сока) функций желудка.

Этиология и патогенез.Гастрит является полиэтиоло­гическим заболеванием, его вызывает ряд факторов. В частности, причинами острого гастрита могут быть при­ем ЛС (нестероидные противовоспапительные средства, глюкокортикостероиды), стресс (тяжелые заболевания, обширные ожоги, сепсис, инфаркт миокарда), употреб­ление пиши, способной вызывать повреждение слизис­той оболочки желудка (кислоты, перец). В любом случае при остром гастрите речь идет о прямом или опосредо­ванном повреждающем действии внешних факторов.

Хронический гастрит разделяют на 3 типа в зависи­мости от основного этиологического фактора:

• тип А- аутоиммунный гастрит,типичное хрони­
ческое аутоиммунное заболевание, при котором выра­
батываются антитела к париетальным клеткам и G-клет-

¹ Диспепсия - расстройство пищеварения.

² Эрозия - поверхностный дефект слизистой оболочки желудка.
В отличие от язв эрозии затрагивают только самый поверхностный
(эпителиальный) слой слизистой оболочки.

368 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия <> Глава 21

кам слизистой оболочки желудка. Эта форма гастрита сопровождается атро­фией слизистой оболочки, нарушением секреторной функции желудка и час­то (в 90% случаев) приводит к анемии (см. главу 20) вследствие нарушения всасывания веществ, принимающих участие в синтезе эритроцитов. На долю гастрита типа А приходится около 5% всех случаев гастрита, при гастрите этого типа риск развития рака желудка увеличивается в 3-10 раз;

• тип В— гастрит, вызываемый бактериями — Helicobacter pylori. Этот тип
гастрита, как правило, сопровождается гиперсекрецией желудочного сока и
часто сочетается с язвенной болезнью.

Helicobacter pylori — спиралевидная анаэробная палочка, имеющая жгутик. В отличие от других микроорганизмов Н. pylori способен обитать в кислой среде - в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, где эта палочка обнаруживается у 80% взрослых людей. В процессе жизнедеятельнос­ти Н. pylori вырабатывает ряд биологически активных вешеств, повреждающих эпителий (уреаза, липополисахариды и цитотоксин) и вызывающих воспале­ние окружающей ткани. У большинства инфицированных заболевание остает­ся бессимптомным, у части больных возникает диспепсия, а примерно в 5% случаев — язвенная болезнь. Кроме того, Международное агентство по изуче­нию рака при ВОЗ считает Н. pylori канцерогенным для человека. По данным этой организации, инфекция является причиной как минимум 327 000 новых случаев заболевания раком желудка в гол;

• тип С- гастрит, вызываемый длительным воздействием агрессивных хи­
мических веществ, желчи или ЛС (НПВС).

Эпидемиология.Частота хронического гастрита во взрослой популяции со­ставляет примерно 5%.

Симптомокомплекс острого гастрита.Острый гастрит чаще всего возникает на фоне тяжелого стресса, при этом жалобы, связанные с поражением желу­дочно-кишечного тракта, обычно отходят на второй план. Наиболее часто ос­трый гастрит проявляется рвотой с примесью крови или появлением крови в аспирате, полученном по желудочному зонду¹.

Симптомокомплекс хронического гастрита.Специфического комплекса сим­птомов, позволяющего четко диагностировать хронический гастрит, не суще­ствует. Во-первых, у многих больных с выраженными воспалительными изме­нениями слизистой оболочки желудка жалобы, связанные с заболеванием, могут отсутствовать. Во-вторых, жалобы больных хроническим гастритом неспеци­фичны: эти же жалобы могут предъявлять больные язвенной болезнью, реф-люксной болезнью (см. ниже) или с функциональными (невоспалительными) заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто беспокоят боли, тяжесть в эпигастральной области, нарушение аппетита, отрыжка, изжога.

Течение заболевания.Острый гастрит возникает на 2-5-е сутки после пере­несенного стресса, его симптомы быстро исчезают на фоне лечения.

Методы обследования и диагностика.Диагноз острого гастрита обычно ус­танавливается при эндоскопическом исследовании, когда определяют эрозии и кровоизлияния на поверхности слизистой оболочки желудка.

¹ Больным в очень тяжелом состоянии часто устанавливают желудочный зонд для энтерального питания и удаления излишка желудочного сока.

Болезни пишевода и желудка -О- 369

Диагноз хронического гастрита морфологический. Для подтверждения ди­агноза необходимо исследование биоптатов слизистой оболочки из 5 различ­ных участков желудка. Большая роль в диагностике хронического гастрита отводится выявлению инфекции Helicobacter pylori.

Диагностика инфекцииHelicobacter pylori. Идентифицировать этот возбуди­тель позволяют:

• исследование специально окрашенных гистологических препаратов слизис­той оболочки желудка (чувствительность метода 93—96%, специфичность 98-99%);

• дыхательный уреазный тест — выявление продукта жизнедеятельности Helicobacter pylori - уреазы в выдыхаемом воздухе (чувствительность 90-96%, специфичность 88-98%);

• серологические методы — выявление в сыворотке крови антител классов М, G, А к антигенам бактерий (чувствительность 88—94%, специфичность 74-88%).

Клинико-фармакологическне подходы к выбору ЛС при лечении острого гас­трита.Для терапии острого гастрита применяют ингибиторы протонной пом­пы или блокаторы Н_:-гистаминовых рецепторов. Важнейшее значение имеет лечение основного заболевания и особенно гипоксии.

Клинико-фармакологические подходы к выбору ЛС при лечении хронического гастрита.Терапия хронического гастрита заключается в устранении поврежда­ющих факторов (нестероидные противовоспалительные средства, алкоголь), назначении диетического (щадящего) питания. При повышенной кислотнос­ти желудочного содержимого применяют ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов. В качестве симптоматических средств для лечения диспепсии используют антациды и сорбенты. Инфекция, вызы­ваемая И. pylori, требует соответствующей терапии.

Антихеликобактериая терапия.Основой лечения хронического гастрита, обусловленного инфекцией Н. pylori, является антихеликобактериая терапия. Обычно для этого применяют комбинацию 2—4 антибактериальных препара­тов, антисекреторного препарата (ингибитор протонной помпы, Н_г-гистами-ноблокатор) и/или препаратов коллоидного висмута. Н. pylori высокоустойчив к действию антибактериальных ЛС, лечение нередко оказывается неэффек­тивным. Согласно основным положениям итоговых документов Второй согла­сительной конференции по диагностике и лечению инфекции И. pylori (2000), антихеликобактериая терапия проводится в два этапа:

• терапия первой линии проводится по схеме (минимум в течение 7 дней): ингибитор протонной помпы (или ранитидин, висмута цитрат) в стандарт­ной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксицил-лин 1000 мг 2 раза в день (или метронилазол 500 мг 2 раза в день). Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом;

• при отсутствии эффекта второй этап заключается в использовании резер­вной схемы (терапия второй линии — квадротерапия минимум в течение 7 дней): ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза вдень + висму­та субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронилазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день.

Контроль эффективности проводимого лечениясостоит в повторных эндо­скопических исследованиях и повторных исследованиях на Н. pylori.

370 <■ Клиническая фармакология и фармакотерапия <> Глава 21

21.2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - клинический симлто-мокомнлеке. возникающий в результате .*аброса содержимого желудка в пи-шеюд (рсфлкже).

Этиология и патогенез. В основе ГЭРЬ лежит нарушение моторики пище­вода и желудка. Ведущее место в патогенезе отводится снижению тонуса ниж­него пищеводного сфинктера и структурным изменениям в области перехода пищевода а желудок. Другими звеньями патогенеза ГЭРЬ являются повышен­ная агрессивность желудочного сока (соляная кислота, пепсин, желчные кис­лоты), снижение резистентности слизистой оболочки пишевола. инфекция Helicobacter pylori.

Симптомы ГЭРЬ могут усиливаться при приеме ЛС снижающих тонус гладких мыши (нитраты, блокагоры медленных кальциевых каналов, :*уфил-дин, м-холиноблокаторы).

Эпидемиология. Распространенность ГЭРЬ, по данным эндоскопических исследований, составляет 6—12%.

Снчптомокомплекс ГЭРБ.Наиболее характерным симптомом ГЭРБ явля­ется изжога, возникающая при контакте кислою желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Изжога усиливайся при приеме алкоголя и газированных напитков, а также при наклонах туловища вперед и в горизон­тальном положении. Друiими частыми симптомами являются отрыжка, сры-гивание, боли в эпигастралыюй области, возникающие вскоре после еды и усиливающиеся при наклонах.

Течение заболеванияхроническое, медленно прогрессирующее. Состояние ухудшается при погрешностях в диете и физической на1рузке.

Методыобследования и диагностика. Стандартом диашостики ГЭРБ явля­ется эндоскопическое исследование, позволяющее выявить у больных гипере­мию и отек слизистой оболочки, эрозии и язвы пищевода. Рентгеноло1 ичес-кое исследование пищевода дает дополни1сльн\ю информацию о грыже пищеводного отверстия диафрагмы (при этом заболевании часть желудка мо­жет перемещаться в грудную полость через диафрагмальное отверстие, осо­бенно при повышении давления в брюшной полости).

Клинико-фарчакаютческне подходы к выбору ЛС при леченииГЭРЬ, Лече­ние больных ГЭРЬ направлено на предотвращение рефлюкса и уменьшение повреждающего действия содержимого желудка, попадающего в пищевод. Ре­комендуется изменить образ жизни (прекращение курения, употребления спир­тных и тазированных напитков), отказаться от острой, горячей или очень хо­лодной пищи, продуктов, усиливающих газообразование, а также от чеснока. нерпа, жиров и шоколада. Ьодьные должны избегать переедания. При ожире­нии необходимо стремиться к нормализации массы тела.

Частота гастроэзофагеалыюго рефлюкса уменьшается при подъеме голов­ного конца кровати (на 15-20 см).

В качестве симптоматических средств для купирования болей и изжоги применяют антацилы. частота приема которых определяется вы ражен ностью симптомов.

Болезни пишевола и желудка -*■ 371

Для терапии нарушений моторики пищевода и желудка назначают проки-нетики. Для снижения кислотности содержимого желудка применяют Н₂-гис-таминоблокаторы (ранитидин, фамотидин) и блокаторы протонной помпы.

Для лечения ГЭРБ предложен ступенчатый подход. Так, при начальных признаках, на 1 - м этапе заболевания, больному следует рекомендовать изме­нение образа жизни и назначить антацидные препараты. Если симптомы ГЭРБ сохраняются, в качестве 2-го этапа лечения применяют прокинетики или ком­бинацию Н₂-блокаторов и прокинетиков. Принеэффективности в качестве 3-го этапа используют блокаторы протонной помпы или их комбинацию с прокинетиками.

Больным с инфекцией Н. pylori показано соответствующее лечение (см. выше).

Эффективность л е ч е н и яоценивают клинически и по данным эндоскопи­ческого исследования.

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание с наруше­нием целостности участков слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в тех участках, которые омываются желудочным соком (желудок и двенадца­типерстная кишка). Язвенная болезнь склонна к прогрессированию и разви­тию осложнений, угрожающих жизни больного.

Э т и о л о г и я и патогенез.Развитию и рецидивированию заболевания способ­ствуют:

• генетическая предрасположенность;

• хронический гастрит¹;

• хронический дуоденит²;

• нарушение режима питания;

• курение;

• злоупотребление кофе и крепкими алкогольными напитками;

• применение некоторых ЛС(нестероидные противовоспалительные сред­ства, глюкокортикостероиды);

• психоэмоциональные нагрузки.
Выделяют два основных патофизиологических механизма образования ЯЗЕ

в желудке и двенадцатиперстной кишке:

• гиперсекреция соляной кислоты, которая обусловлена увеличением мас­сы обкладочных клеток в слизистой оболочке желудка и повышением их чув­ствительности к секреторным стимулам, увеличивающим продукцию желу­дочного сока (прием пиши, кофеин и т.п.);

• снижение резистентности слизистой оболочки вследствие:

¹ Хронический гастрит — хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождаю­
щееся нарушением физиологической регенерации (восстановления) эпителия и вследствие
этого атрофией, расстройством моторной и нередко инкреторной (способность к продукции
желудочного сока) функций желудка.

² Хронический дуоденит - хроническое воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной
кишки,

372 <> Клиническая фармакология и фармакотерапия •» Глава 21

♦ нарушения слизисто-упителиального барьера¹;

♦ недостаточного кровоснабжения стенки желудка;

♦ усиления процесса обратной диффузии ионов водорода;

♦ нарушения синтеза эндогенных факторов, зашишаюших стенку желуд­ка от aipeccHHHbJX воздействий;

♦ недостаточной регенерации клеток эпителия^;.

Важным фактором образования язв является инфицирование стенки же­лудка микроорганизмом Helicobacter pylori (см. выше), которому отводится цен­тральная роль в патогенезе хронического таетрига и язвенной болезни.

Действие того или иного фактора агрессии само по себе не может привес­ти к развитию язвенного дефекта, но сущность патогенеза язвенной болезни можно сформулировать как несоответствие (дисбаланс) агрессивных факто­ров и защитных механизмов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперст­ной кишки.

Эпидемиология.Язвенная болезнь остается чрезвычайно распространенным заболеванием в большинстве стран. В последние годы первичная заболевае­мость. особенно среди молодых людей, неуклонно растет и данная патология но всем мире занимает значительное место в ряду заболеваний желудочно-кишечного тракта. Например, в США ежегодно регистрируется 350 000 новых случаев заболевания, а 100 000 человек подвергаются хирургическому лече­нию по поводу осложнений,

Мужчины болеют язвенной болезнью в 4-7 раз чаше, чем женщины. Язвен­ной болезнью двенадцатиперстной кишки страдают в основном молодые люди (до 30—40 лет), язвы желудка отмечаются в более зрелом возрасте (50-60 лет).

Морфологическим субстратом заболевания в фазе обострения является язвенный дефект¹ - локальный некроз слизистой оболочки желудка или две­надцатиперстной кишки и сопряженный с ним активный гастродуоденит. Раз­меры язв колеблются от нескольких миллиметров до 5-6 см. Язвы бывают одиночными, реже множественными. При заживлении язвы утраченные тка­ни не восстанаативаютея, а замешаются рубцом, состоящим из коллагеновых волокон, вследствие чего развивается рубцовая деформация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, которая может нарушать эвакуацию пиши (образование стеноза).

Симптомокомплекс язвенной болезни.Основным симптомом является боль в эпигастральной обласги. Боль, возникающая сразу посте еды. свойственна яз­венной болезни желудка, а боли, возникшие через 1.5—2 ч после приема пиши. ночные или «голодные» (т.е. возникающие натошак) язвенной болезни лве-натнатиперстной кишки. Возможна безболевая форма язвенной болезни.

При распространении процесса на соседние органы (пенетрируюшая язва) боль может ирралиировать в правое подреберье, под лопатку справа, в около­пупочную область и тл.

Оизисто-этителиальный барьер - гидрофобный слизистый тель. находящийся ти поверхнос­ти эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки и обеспечивающий :мшиту ог механических повреждении.

- Регенерация клеток эпителия - клеточное обновление, которое в норме длится 7 - [4 сут. ' Язвы отличаются от более поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) разру­шением мышечной пластинки слизистой оболочки.

Болезни пищевода н желудка * 373

Другие симптомы имеют меньшее диагностическое значение. Могут на­блюдаться:

• рнота. возникающая на высоте боли и приносящая облегчение;

• тошнота, отрыжка кислым;

• изжога, в ряде случаев как эквивалент болей;

• запоры у большинства больных в фазе обострения.

Течение заболевания хроническое, рецидивирующее. Обострения обычно сезонные (весна, осень). Частота обострений индивидуальна.

Осложнения язвенной болезни

Кровотечение при отсутствии болей Может быть единственным внешним признаком обострения язвенной болезни. Возможные признаки кровотечения:

• кровавая рвота (наблюдается редко, при массивном кровотечении). Чаще рвотные массы окрашены солянокислым гематином. образующимся под дей­ствием соляной кислоты, и напоминают кофейную lymy;

• ме-гена - кашицеобразный черный как дегогь кал. При массивном (более 200 мл) кровотечении рвоты может не быть, но кровь, попадающая в тонкую кишку, подвергается действию иротеолитичееких ферментов, что и придает калу черный цвет;

• симптомы <«'/»/ww гиктгеморрагической анемии - бледность, тахикардия. внезапная слабость, головокружение, тощнота, потливость, шум в ушах, об­морочное состояние, холодный липкий пот. снижение АД;

• геморрагический шок при значительной кровопотере.

Пенетрация язвы — распространение язвы за пределы стенки желудка или лвенадиатиперегной кишки в окружающие ткани и органы (в головку и тело поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно-желулочную и дуоденальную связки, в толстую кишку и ее брыжейку, малый сальник). При этом возникают симптомы, свойственные поражению органов, вовлеченных is пенетрапию. Например, при пенетрапии язвы желудка в поджелудочную же­лезу имеется клиника острого панкреатита.

Перфорация язвы В брюшную полость - сначала возникает резкая, огра­ниченная. «кинжальная» боль в :шигастральной области, а затем боль стано­вится разлитой по всему животу. Быстро присоединяется раздражение пари­етального листка брюшины.

Ма.шгнишиия (зтокачественное перерождение) язвы.

Рубцован деформация — нарушение проходимости выходного отдела желуд­ка или начального отдела двенадцатиперстной кишки (рубиовый стент/. Руб-повая деформация возникает при рубцевании любой язвы, но на участках наи­большего физиологического сужения, особенно при частом рецидивировали и болезни, просвет может значительно сужаться и звакуания желудочного со­держимого может нарушаться. Стеноз прогрессирует постепенно, ею симпто­мы связаны с застоем пиши в желудке: тяжесть, давление в опигастральной области после еды, потеря аппетита, рвота, приносящая облегчение.

Методы обследования и диагностика. Диагностика основывается на анам­незе заболевания, результатах инструмент-ал ьных и лабораторных методов ис­следования.

374 <■ Клиническая фармаколо!™ и фармакогераюад ♦ Глава 21

При сборе анамнеза выявляют характерные жалобы (особое внимание об­ращают на боли II мшгаетральной области, связанные е приемом пиши) и особенности клинической картины заболевания.

При палышпии живота можно определить болезненность в области желуд­ка и напряжение мыши перелней стенки живота.

Основным стандартом лиагностики язвенной болезни является эзофагога-стродуоденоекопия (ЭГДС). позжшяюшая подтвердить или отвергнуть диаг­ноз язвенной болезни и ее осложнений. ЭГДС позволяет получать материал для гистологического исследования, в ряде случаев при ЭГДС можно остано­вить кровотечение.

Рентгенологическое исследование с рентгеноконтрастным веществом (суль­фат бария) также позволяет выявить язву в желудке или двенадцатиперстной кишке, которая имеет вид ниши, заполненной рентгеноконтрастным препа­ратом. По сравнению с ЭГДС рентгеноскопия желудка менее специфична. Недостатками метода являются относительно небольшая разрешающая спо­собность (в 41И¥ случаев даст ложно!тложительные результаты), отсутствие возможности диагностировать кровотечение, взять материал для гистологи­ческого исследования. Преимущества рентгенологической диагностики состоят в хорошей переносимости, что позволяет проводить исследование у больных с высоким эндоскопическим риском (например, инфаркт миокарда, острое на­рушение мозгоюго кровообращения) и большой ценности для лиагностики стеноза. При подозрении на перфорацию язвы рентгенологическое исследо­вание становится основным.

Диагностика инфекцииHelicobacter pylori см. Хронический гастрит.

Клнннко-фармаколоппескне подходы к выбору ЛС при лечении язвенной бо­лезни. Вкачестве средств для быстрого купирования боли и изжоги при язвен­ной болезни применяются антапиды, но они оказывают только симптомати­ческое действие и не мо1ут быть средством моногерании. Обязательным компонентом большинства лечебных схем при язвенной болезни являются блокаторы прогонной помпы (омепразол, лансопразол) или Н,-гистамино-блокаторы второю и третьего поколения (ранитидин, фамотилин). Циметидин -препарат первого поколения — применять не рекомендуется, так как этот мощ­ный ингибитор цитохрома Р450 способен увеличивать концентрацию многих ЛС при совместном применении. Блокаторам м-холинорецепторов в настоя­щее время отводится второстепенная роль в терапии язвенной болезни.

Препараты коллоидного виемуча и сукралфат назначают при дефектах сли­зистой оболочки (но не слизистой оболочки пищевода, так как в щелочной среде защитная пленка не образуется), особенно при инфекции Helicobacter pylori. Простагландины используют как зашшные средства против ульиеро-генного действия НПВС

.\нтихеликобяктерная терапия. Антихедикобактерпые препараты рекомен­дуется назначать при язвенной болезни как в фазе обострения, гак и в фазе ремиссии, при язвенном кровотечении, хроническом гастрите и в раннем пе­риоде после хирургического лечения рака желудка. Кроме того, применение антихеликобактерных ЛС желательно при функциональной диспепсии, дли­тельном поддерживающем лечении рефдюкс-эзофагитов блока горами протон­ной помпы, планируемой и проводимой терапии НПВС, предстоящей опера-

Болезни пишеаода и желудка ■> 375

иии по поводу пептической язвы. Выбор ЛС для антихеликобактерной тера­пии см. выше.

Контроль эффективности проводимого лечения.При опенке эффективности необходимо учитывать динамику болевою синдрома (купирование или ослаб­ление болей) и д рут их симптомов заболевания (тошнота, изжога, болезнен­ность при пальпации живота). Обязательным условием Директивного лечения яяляегся отсутствие осложнений.

Контрольную ЭГДС (иди рентгенологическое исследование) при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки проводят через 2 нед. а при необходимо­сти и через 4 нед после начала лечения. Сроки контрольной ЭГДС при язвен­ной болезни желудка 4 и 8 нед.