Клинико-фармакологические подходы к выбору ЛС для лечения пневмонии

(сведения об антибактериальных ЛС приведены в главе 31)

Чаше всего лечение пневмонии остается эмпирическим, так как от начала лечения до получения данных из лаборатории проходит 2-3 сут, кроме того, примерно в 50% случаев выявить возбудитель не удается. На практике возбу­дители выявляются не более чем в 20-25% случаев. Таким образом, в реаль­ных условиях антибактериальная терапия практически всегда эмпирическая, по крайней мере в первые дни болезни.

В табл. 19.9 приводятся подходы к выбору антибактериальных средств при лечении пневмонии амбулаторно и в условиях стационара. При амбулаторном

¹ Эмпирическая терапия — лечение до выявления возбудителя.

Таблица 19.9.Выбор антибактериальных препаратов у больных внебольничной пневмонией

Заболевания легких и бронхов о- 321

лечении и нетяжелых формах заболевания следует отдавать предпочтение ан­тибактериальным ЛС для приема внутрь, больные тяжелой пневмонией долж­ны получать антибиотики внутривенно. При улучшении состояния можно перейти с внутривенного введения на прием внутрь (так называемая ступен­чатая терапия). Общая продолжительность лечения, как правило, составляет 7—10 дней (препарат отменяют через несколько дней после нормализации тем­пературы тела), но лечение микоплазменной или легионеллезной пневмонии занимает 2-3 нед. В более длительном лечении нуждаются больные с ослож­нениями пневмонии — абсцедированием или плевритом (табл. 19.10).

Помимо антибактериальных ЛС, при пневмонии применяют инфузион-ную терапию (восполнение дефицита жидкости) и симптоматические сред­ства (НПВС).

Контроль эффективности лечения.Универсальных критериев эффективности антибактериальной терапии при пневмонии не существует. Эффективность ле­чения рекомендуется оценивать через 48 ч после его начала. Снижение темпе­ратуры тела и уменьшение выраженности симптомов заболевания позволяют считать лечение эффективным. Через Ш-14 сут от начала лечения следует оце­нить его эффективность по данным рентгенологического исследования (умень­шение инфильтрации или восстановление прозрачности легочных полей).

Дополнительно оценить эффективность лечения можно по результатам повторного бактериологического исследования, динамике лабораторных по­казателей.

Абсцесс легких

Этиология.Абсцесс легких представляет собой ограниченную полость в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Наиболее часто абсцессы легких возникают при пневмонии после аспирации содержи­мого ротоглотки (в бессознательном состоянии при алкогольном опьянении, при заболеваниях ЦНС, передозировке седативных ЛС) и вызываются грамот-рицательными палочками из семейства энтеробактерий или анаэробными бак­териями (Bacteroides spp., Fusohacterium spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp. и др.), нередко в сочетании с энтеробактериями.

Симптомы.Абсцесс легких обычно формируется на фоне пневмонии, поэто­му специфических клинических признаков у абсцедирования нет. Несмотря на антибактериальную терапию, динамики в течении заболевания нет или состоя-

Таблица 19.10. Рекомендуемая продолжительность антибактериальной терапии у больных пневмонией

322 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 19

ние пациента ухудшается, отмечаются постоянная лихорадка и обильное выде­ление гнойной мокроты. Признаком анаэробной инфекции является зловон­ный запах мокроты. При физикальном¹ исследовании обычно определяют только симптомы пневмонии, специфические признаки абсцесса (например, амфори­ческое дыхание при аускультации) в большинстве случаев не выявляются. При рентгенографии обнаруживают участки просветления на фоне пневмонической инфильтрации (в стадии формирования абсцесса) либо сформировавшуюся полость в легких с уровнем жидкости.

Выбор ЛС(сведения об антибактериальных ЛС приведены в главе 31). Препа­ратами выбора при лечении абсцесса легких являются амоксициллин/клавуланат, (3-лактамные антибиотики в сочетании с метронидазолом или клиндамицином.