Выбор средства доставки

Выбор средства доставки Л С зависит от способности больного адекватно применять ингалятор. Большинство больных с хроническими заболеваниями легких могут успешно применять наиболее простой и сравнительно дешевый вид ингалятора — АДИ, Детям и пожилым людям можно рекомендовать АЛИ со спенсером или АДИ «легкое дыхание». Наконец, в последние годы широ­кое распространение получают ПИ и небулайзеры. Небулайзеры особенно показаны для ингаляционной терапии у детей дошкольного возраста, стари­ков и пациентов с выраженным ограничением воздушного потока.

Инфекционные заболевания легких и плевры

Пневмония

Пневмония — острое инфекционное 'заболевание с очаговым поражением респираторных отделов легких и внутриалызеолярной экссудацией', выяатяе-мое при объективном и рентгенологическом обследовании, протекающее с выраженными в различной степени лихорадкой и интоксикацией.

Этнология.Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae), который может вызывать как нетяжелые, гак и тяжелые пневмонии с высокой летальностью, и так называ­емые атипичные возбудители - Mycoplasma pneumoniae и CMamydi pneumoniae. Атипичные возбудители чаше встречаются у пациентов молодого и среднего возраста, вызывают нетяжелое заболевание. Возможны вспышки инфекции в организованных коллективах (воинские подразделения, школы). Реже пнев­монии вызывают Legionella pneumophila (тяжелое заболевание с высокой ле­тальностью), Haemophilus influenzae (обычно у курильщиков и/иди на фоне хронического бронхита), представители семейства tnterohacteriaceae — Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli (у пациентов пожилого возраста, у больных сахар­ным диабетом, при декомпенсации хронической сердечной недостаточности и др.). Staphylococcus aureus (у пациентов пожилого возраста, после перенесен­ного гриппа).

При пневмонии воспаление нижних отделов респираторных (дыхательных) путей приводит к повышению проницаемости капилляров и накоплению экссудата (воспалительной жидкости) п конечных отделах дыхательных ну гей (альвеолах). В обычных условиях в альвеолах происходит газообмен.

318 ♦ Клиническая фармакология и фармакотератшя ♦ Глава 1'>

В этиологии нозокомиальной пневмонии основную роль играют грамог-ри панельные бака ери и семейства Entervhacteriaceae. Pscudomonas aeruginosa, Aeinetobacter spp.. S. aureus (в том числе метициллипре зистентные штаммы -MRSA).

Симптомы пневмонии. По клинической и рентгенологической картине невоз­можно достоверно судить о возбудителе, вызвавшем пневмонию, тем более что во многих случаях в этиологии заболевания имеют значение ассоциации возбу­дителей (например. $. pneumoniae i М. pneumoniae или S. pneumoniae + И. influenzae).

Клиническая картина пневмонии включает в себя как общие симптомы: повышение температуры тела, озноб, тахикардию, недомогание, слабость, пот­ливость. потерю аппетита и др.. так и специфические: кашель, боль в грудной клетке, усиливающуюся при глубоком вдохе и каппе, появление i мойной мок­роты, и нот да «ржавой» или с прожилками крови, появление или усиление одыш­ки. При объективном обследовании выявляются признаки инфильтрации ле-гочной ткани : усиление голосового дрожания, притупление перкугорнот звука, при аускультапии ослабление везикулярного дыхания, крепитация. Присутствие мокроты в бронхах приводит к появлению влажных хрипов. При вдътечении в процесс листков плевры выслушивается шум трения плевры.

Дтя пневмонии характерны такие лабораторные синдромы, как нейтро-фильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. повышение уровня С-реактивного белка, гиперглобулинсмия, а также нарушения кислотно-ос­новного равновесия и газового состава крови.

Основным ренпенодсмическич признаком пневмонии являются инфильт­раты в легких. При появлении очагов деструкции на фоне инфильтрации по­являются участки просветления.

Диагностика пневмонии. Заподозрить у больною пненмонию можно па ос­новании клиники и данных объективною осмотра, но диагноз подтверждает­ся только при обнаружении рентгенологических изменений.

Этнологическая диагностика. Для определения этиологии пневмонии ис­пользуют бактериологическое исследование крови и материала, полученного из дыхательных путей (мокрота, транеграхеальный аспират, жидкость, полу­ченная при бронхоальвеолярноч лаваже). Серологические методы позволяют диагностировать этиологию пневмонии ретроспективно и обычно использу­ются только в научных и эпидемиологических исследованиях.

Наиболее частым методом этиологической диагностики пневмонии является бактериатошческое исследование мокроты. Сначала проводят бактериоскопию мазков мокроты, окрашенных по Граму, Выделить возбудитель пневмонии мож­но только из мокроты с большим количеством лейкоцитов, без клеток плоского

Развитие пневмонии приводит к уплотнению лет очной ткани и снижению ее воздушности (место воздуха в альвеолах занимает жееутат). В святи с этим нал пораженным участком лучше передается вибрация, возникающая при произнесении отдельных слоя (усиление голосовою дро­жания), при постукивании (перкуссия) опрелетяется притупление звука, а при выслушивании (аускультация) - ослабление нормальною <везик>дярното) тыхания. Причина пояатечия крепи-тапин и влажных хрипов заключается в перемещении жесулата в нижних дыхательных путях. Воспаление листков плевры вызывает отложение на их поверхности фибрина, в результате при трений листков плевры яруг о друга выслушивается шум трения плевры. ^: Диагностика, направленная на выявление во збули те ля заболею ним.

Заболевания легких и бронхов ♦ 319

эпителия или с их малым содержанием. В мокроте, контаминированной слюной, лейкоцитов мало или нет, но много клеток плоского эпителия. Такая мокрота непригодна для дальнейшего бактериологического исследования.

Течение и тяжесть заболевания.Тяжесть пневмонии может быть различной и во многом определяется возбудителем. Наиболее тяжелое течение (с высо­кой частотой осложнений и летальностью) свойственно пневмонии, вызван­ной Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., метициллин-резистентными штаммами S. aureus. Вместе с тем тяжесть течения зависит и от своевременности начала антибактериальной терапии. По данным клиничес­ких исследований, раннее применение антибактериальных ЛС уменьшает ле­тальность. Наконец, более тяжелое течение пневмонии наблюдается у боль­ных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: сахарным диабетом, тяжелой сердечной недостаточностью, почечной и печеночной недостаточностью, а также у злоупотребляющих алкоголем и наркотиками. Летальность пневмо­нии у больных старше 75 лет в 1 0 — 1 5 раз выше, чем в целом в популяции.

Применение антибиотиков привело к значительному снижению летальнос­ти, например в Италии в 1900-1936 гг. летальность при пневмонии составляла 200-250 на 100 000 населения, а с началом широкого применения антибактери­альных средств к 1951—1961 гг. этот показатель уменьшился до 40—70 на 100 000 населения. Однако и сегодня пневмония занимает 6-е место среди всех причин смерти и 1-е место в структуре смертности от внутрибольничных инфекций.

От 0,5 до 1 , 0 % больных, поступающих в стационары, заболевают госпи­тальными (нозокомиальными) пневмониями. В России заболеваемость нозо-комиальными пневмониями составляет 1,1% всех госпитализированных па­циентов. Примерно ²/₃, случаев госпитальных пневмоний приходится на долю пациентов отделений интенсивной терапии, а смертность этой категории боль­ных колеблется от 50 до 70%.

К осложнениям пневмонииотносят парапневмонический плеврит, эмпиему плевры, абсцедирование.

При своевременном начале адекватной эмпирической¹ терапии у боль­шинства больных уже на 2-3-й день снижается температура и ослабляются симптомы заболевания, но полное выздоровление даже при эффективном ле­чении наступает спустя 2 — 3 нед.