Клиническая фармакология ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

Поиск средств, регулирующих активность ренин ангиотензин- альдосте-роновой системы (РААС). начался в 60-е годы, сразу же после того, как была выяснена се роль в патогенезе артериальной гинертензии. Первым Директив­ным регулятором акшвноети РААС стал ингибитор ангиотензин превращаю­щею фермента (АПФ) кашонрил. который используется в клинике с 1979 г,

Существуют 4 фуппы лекарственных средств. реплируюших активность РААС:

• fJ-адреноблокаторы. блокирующие р\-адренореиепторы юкстагломеруляр-ного аппарага почек, снижают синтез и выделение ренина и косвенно ангио-тензина ][;

• ингибиторы АПФ снижают концентрацию ангиотензина 11 вследствие блокады фермента, мегаболизирующего переход ангиотензина 1 в ангиотен­зин II:

• бдокаторы рецепторов ангиотензина I препятствуют взаимодействию ан­гиотензина II с тканями-мишенями:

• бдокаторы альлостерононых рецепторов препятствуют взаимодействию атьдостерона с тканями-мишенями.

В данной главе рассмотрена фармакология ингибиторов АПФ и блокато-ров рецепторов ангиотензина I.

Фармакодинамика ингибитором АПФ

Фармакодинамика ингибигоро» АПФ связана с подавлением синтеза ан­гиотензина П. что обусловливает их антигипертензивный .зффект. положи­тельное действие на функции сердца при хронической сердечной недостаточ­ности и ИБС.

Основные фармакологические свойства ингибиторов АПФ можно пред­ставить следующим образом.

Сердечно-сосудистая система: антигипертензивное действие, связанное с блокадой образования ангиотензина II и альдостерона, активацией синтеза эндотелийрелаксирующего фактора, снижением гипертрофии сосудистой стен­ки и миокарда; регрессия гипертрофии миокарда: антиангинальное действие. связанное с уменьшением нре- и постнагрузки и с коронарной вазодидатапи-ей. Почки: нефропротективное действие, состоящее в нормализации внутри-клубочковой гемодинамики и снижении протеинурии при гломерулонефрите.

Артериальная гипергензия <• 211

'Эндокринная система: снижение тканевой резистентности к инсулину, пре­дупреждение диабетических нефро- и ангиопатий. Обменные процессы: анти-атеросклеротическое действие путем снижения проницаемости эндотелия ар­терий и их инфильтрации липопротеиначн; урикозурическое действие. Прочие эффекты: повышение фибринолитической активности крови: цитопротектор-ное действие.

Использование ингибиторов ЛПФ приводит к снижению сосудистого то­нуса. а у больных артериальной гипертензией - и системною АД- Снижение АД под влиянием ингибиторов АПФ не сопровождается развитием тахикар­дии.

Различают острый и хронический антигипертензивный эффект. Острый эффект препаратов связан с падением уровня ангиотензина II в циркуля-горном русле и накоплением брадикинина в эндотелии неделеiвис замед­ления его деградации. Брадикинин непосредственно вызывает снижение тонуса кталких мьшш сосудистой стенки, а также способствует высвобож­дению эндотелийрелаксируюших факторов окиси азота и проста манд и на F... Это может привести к падению перфузионного давления в почках и увеличению образования ренина с феноменом ускользания уменьшением гипотензивною действия препаратов в течение 7—10 дней. При дальней­шем применении ингибиторов АПФ уменьшается образование альдостеро-на. усиливается выведение натрия и воды, что стабилизирует антигипер-гензивное действие.

Хронический антигипертензивный эффект препаратов возникает при их длительном (несколько месяцев или лет) использовании и обусловлен способ­ностью снижать выраженность жпертрофии (в основном т счет соединитель­нотканных компонентов) мышечного слоя сосудистой стенки и миокарда. Торможение роста и пролиферации гладкомышечных клеток и фибробластов в чедии артерий приводит к увеличению их просвета, а также восстанавливает иди улучшает эластичность артериальной стенки. Восстановление структуры миокарда, с одной стороны, способствует нормализации центральной гемоди­намики. а с другой — снижает периферическое сосудистое сопротивление в результате включения рефлекторных механизмов.

При длительном приеме ингибиторов АПФ существенно снижается (при­мерно на $% в год) риск развития инфаркта миокарда и счерти.

Поскольку ингибиторы ЛПФ увеличивают экскрецию мочевой кислоты. они должны быть препаратами первого выбора у пациентов с подагрой. Вме­сте с тем сильный урикозурический эффект может способствовать образова­нию чочекислыч камней.