Клинико-фармакологические подходы к лечению АГ

Лечение вторичной АГ заключается прежде всего в терапии основного за­болевания; ЛС с гипотензивным действием играют роль симптоматической терапии.

Тактика лечения эссенциальной АГ зависит от уровня АД и степени риска кардиоваскулярных осложнений (табл. 16.3). Основной целью лечения явля­ется нормализация уровня АД с целью предупреждения осложнений при от­сутствии или минимальной выраженности НЛР.

При низком риске развития осложнений лечение начинают с изменения образа жизни больного. Изменение образа жизни и питания следует рекомен-

довать всем пациентам независимо от тяжести АГ. Следует попытаться устра­нить все относительно обратимые факторы, а также снизить повышенные уров­ни холестерина и/или глюкозы. Среди рекомендаций по изменению образа жизни особенно актуальны:

• снижение избыточной массы тела;

Таблица 16.3.Взаимосвязь величины АД, степени риска кардиоваскулярных осложнений и стратегии лечения АГ

• потребление поваренной соли менее 5 г в день;

• отказ от курения;

• прекращение или ограничение употребления спиртных напитков до 150 мл 100% этанола в неделю для мужчин и до 100 мл в неделю для женщин;

• регулярные физические упражнения умеренной интенсивности продол­жительностью не менее 30—60 мин на открытом воздухе 3-4 раза в неделю;

• увеличение потребления калия с пищей.

Перечисленные меры позволяют, с одной стороны, замедлить прогресси-рование заболевания, а с другой - уменьшить дозы гипотензивных средств. Если у больного с низким риском осложнений эти мероприятия не позволяют нормализовать уровень АД в течение 6-12 мес (см. табл. 16.3), следует перехо­дить к медикаментозной терапии.

У больных с высоким риском развития осложнений медикаментозное ле­чение начинают немедленно.

Начинают лечение одним ЛС в минимальной суточной дозе (эта рекомен­дация не касается больных с тяжелой АГ или лиц, у которых предшествующая терапия была неэффективной). В дальнейшем одновременно следует прибав­лять не более одного нового ЛС. Применение новых препаратов следует начи­нать с низких доз, целью каждого этапа лечения должно быть снижение АД на 5—10 мм рт. ст. Если АД не снижается до желаемого уровня, дальнейшее лече­ние осуществляется путем постепенного, шаг за шагом, увеличения доз или присоединения новых ЛС. Неэффективные ЛС (не вызывающие снижения АД на 5-10 мм рт. ст.) и препараты, вызывающие НЛР, следует отменить. На всех этапах лечения следует предотвращать перегрузку жидкостью (диета с низким содержанием поваренной соли при необходимости назначение диу­ретиков). Гипотензивные Л С больной должен принимать сразу после пробуж­дения или после 4 ч утра, если больной проснулся раньше.

Необходимо разъяснить больному цели лечения и обучить измерению АД (самостоятельно или при помощи близких), научить правильному поведению в конкретных клинических ситуациях (например, при гипертоническом кри­зе). Следует разъяснить необходимость немедикаментозных лечебных меро­приятий (ограничение поваренной соли, снижение массы тела и т.д.).

Единых рекомендаций относительно того, с каких средств следует начи­нать лечение, не существует. Выбор ЛС зависит от возраста, пола и сопут­ствующих заболеваний (табл. 16.4), в целом для терапии АГ наиболее часто применяют диуретики, р-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, а у пожилых больных блокаторы медленных кальциевых каналов. У больных с тяжелой АГ и при неэффективности лечения одним препаратом применяют комбина­ции ЛС:

• диуретик + р-адреноблокатор;

• диуретик + ингибитор АПФ;

• блокатор медленных кальциевых каналов (дигидропиридинового ряда) + Р-адреноблокатор;

• блокатор медленных кальциевых каналов + ингибитор АПФ;

• а_гадреноблокатор + р-адреноблокатор.

Менее эффективные комбинации: блокатор медленных кальциевых кана­лов + диуретик; р-адреноблокатор + ингибитор АПФ.

208 О Клиническая фармакология и фармакотера.чия ♦ Глава 16

Таблица 16.4.Рекомендации ВОЗ/МОГ (1999) и ОНК VI (1997) по выбору препарата для лечения АГ

* Диуретики в высоких дозах могут увеличивать инсулинорезистенгность. но у больных сахар­ным диабетом приводят к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости. ** р-Лдреноблокаюры могут маскировать симптомы гипогликемии, усутублять инсулинорези­стенгность. гиперлипилемию. но эффективны для вторичной профилактики у бальных, пере­несших инфаркт миокарда.

Гипертонический криз требует неотложной терапии, так как резкое повы­шение лиастолического АД создает угрозу нарушения мозговою кровообра­щения. Лечение этого состояния следует начинать с сублингвалыюго приема

Артериальная гипертензия <■ 209

нитроглицерина (0,5 мг) или клофелина (0,1-0,2 мг), каптоприла (25-50 мг), нифелипина (10-20 мг) внутрь. Эти ЛС больной может принять самостоятель­но в соответствии с инструкциями лечашего врача. Однако следует помнить при сублингвальном применении клофелина, нифедипина, каптоприла воз­можны резкое снижение АД и ухудшение мозгового кровообращения, особен­но у пожилых больных. При недостаточной эффективности этих средств или при необходимости быстро снизить АД (например, при отеке легких или если на фоне криза развился приступ стенокардии) для купирования криза исполь­зуют нитропруссид натрия в лозе 0,5—10 мкг/(кг.мин), нитроглицерин (5—100 мкг/мин) или сульфат магния (5-20 мл 25% раствора медленно) внутривенно. Для уменьшения объема циркулирующей крови часто используют петлевые диуретики (фуросемид). При гипертоническом кризе, развиваюшемся на фоне почечной недостаточности, применяют препараты, снижающие гиперволемию, вазоконстрикцию и усиливающие почечный кровоток (гидралазин, допегит). При лечении больных с гипертоническим кризом следует помнить, что быст­рое снижение АД может провоцировать развитие недостаточности мозгоюго кровообращения или другие опасные осложнения.