Клинико-фармакологические подходы к выбору ЛС для лечения аритмий

Для лечения аритмий необходимо воздействовать в первую очередь на ос­новное заболевание, т.е. на причину, приводящую к развитию аритмий (ИБС, воспалительные, дистрофические заболевания миокарда, тиреотоксикоз и т.д.). При некоторых заболеваниях требуется хирургическое вмешательство (комис-суротомия при митральном стенозе, рассечение дополнительных пучков про­ведения). Необходимо устранение провоцирующих факторов (алкоголь, креп­кий кофе, чай, большая физическая нагрузка).

В ряде случаев показаны имплантация искусственного водителя ритма (бра-диаритмии), использование дефибрилляторов (в том числе имплантированных).

При назначении антиаритмических препаратов приходится следовать прин­ципам, приведенным ниже (по Ричарду М. Фогоросу, 1999).

1. Избегать назначения антиаритмических препаратов всегда, когда это воз­можно.

2. Использование антиаритмических средств оправдано лишь при состоя­нии, потенциально опасном для жизни, и при появлении выраженной симп­томатики.

Большую опасность для жизни представляют пароксизмальные, в первую очередь желудочковые, тахиаритмии. Некоторые нарушения ритма далеко не всегда требуют терапии.

Так, обычно нет необходимости назначать ЛС при предсердной экстраси-столии. Дифференцированно следует подходить и к лечению желудочковой экстрасистолии. П р и желудочковой экстрасистолии градации 1 (по классифи­кации Лауна и Вольфа, см. табл. 1 5 . 2 ) антиаритмические средства не назнача­ют. У больных с желудочковой экстрасистолией градации 2 антиаритмики назначают только при инфаркте миокарда, нарушениях гемодинамики и субъек-

182 •*■ Клиническая фармакология и фармакотерапия <> Глава 15

тивной непереносимости экстрасистолии. Терапия при градации 3-5 назна­чается всем больным.

Если аритмия грозит летальным исходом, необходимо применять актив­ные меры для снижения риска смерти. Если задача лечения состоит в облегче­нии симптомов (уменьшение одышки, неприятных ощущений в области сер­дца и т.д.), может быть достаточно более осторожных мер. В таких случаях используют пошаговую стратегию, начиная с менее рискованных и умерен­ных форм лечения, взвешивая соотношение риск/польза перед каждым по­тенциальным усилением терапии. Так, при стойкой форме мерцательной та-хиаритмии в случаях противопоказаний для восстановления синусового ритма ограничиваются переводом тахисистолической формы мерцательной аритмии в нормосистолическую.

Соблюдать все возможные предосторожности для снижения риска, связанно­го с использованием антиаритмического препарата. Положительное влияние на продолжительность жизни при нарушениях ритма доказано лишь для В-бло-каторов и амиодарона.

Выбор ЛС п р и различных видах аритмийпредставлен в табл. 15.3.

Выбор препарата для лечений аритмии зависит от вида аритмии, состоя­ния больного и сопутствующих заболеваний.

Классификацию антиаритмических препаратов см. ниже.