Классификация аритмий

В с е аритмии делятся н а номотопные и эктопические. П р и номотопных аритмиях нарушение темпа и ритма генерации импульса происходит в самом синоатриальном узле. При эктопических аритмиях источник импульсов рас­полагается вне синоатриального узла, т.е. в предсердиях, атриовентрикуляр-ном узле или желудочках.

• Номотопные аритмии: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, си­
нусовая аритмия, синдром слабости синусового узла (СССУ).

• Эктопические аритмии:
пассивные:

• медленный (заметающий) предсердный ритм или ритм атриовентри-кулярного узла, либо отдельные выскальзывающие сокращения;

• медленный (замешающий) идиовентрикулярный ритм, или отдель­ные выскальзывающие сокращения; активные:

• ускоренные эктопические ритмы: предсердный, атриовентрикуляр-ного узла, идиовентрикулярный;

• экстрасистолия (наджелудочковая и желудочковая) и парасистолия;

• наджелудочковые тахиаритмии: предсердная пароксизмальная тахи­кардия, атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия, мерцание (фиб­рилляция) и трепетание предсердий;

• желудочковые тахиаритмии: желудочковая пароксизмальная тахикар­
дия, мерцание (фибрилляция) и трепетание желудочков.
П а с с и в н ы е эктопические аритмии и л и з а м е щ а ю щ и е р и т м ы и сокращения раз­
виваются при падении автоматизма синоатриального узла, они защищают желу­
дочки от асистолии. Активные эктопические аритмии развиваются при сохранен­
ном нормальном авгоматизме синоатриального узла, когда в нижележащих центрах
автоматизма формируется один или несколько высококонкурентных очагов.

180 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 15

Кроме того, в повседневной практике аритмии разделяют по величине ЧСС (брадиаритмии — ЧСС менее 60 в минуту, нормосистолические аритмии — ЧСС 60—90 в минуту, тахиаритмии — ЧСС более 90 в минуту).

Симптомокомплекс аритмий зависит от ЧСС, изменения сердечного выброса и продолжительности нарушения ритма (короткие пароксизмы или постоянно существующее нарушение ритма). Например, при возникновении тяжелых на­рушений проведения и ЧСС менее 40 в минуту отмечаются падение АД, при­знаки нарушения кровоснабжения жизненно важных органов: головокружение, обмороки, потеря сознания, развитие острой сердечной недостаточности, от­сутствие диуреза. Тахиаритмии с ЧСС 100-150 в минуту (мерцательная аритмия и трепетание предсердий) сопровождаются ощущением сердцебиения и/или пе­ребоев в работе сердца. При их длительном (недели—месяцы) существовании возможны появление и постепенное нарастание симптомов хронической сер­дечной недостаточности (см. главу 17). Нормосистолический (ЧСС 60—90 в минуту) вариант мерцательной аритмии может оставаться бессимптомным.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия представлена внезапно воз­никающими эпизодами сердцебиения с правильным или неправильным ритмом, часто сопровождающимися резкой слабостью, головокружением, одышкой. Иногда эти эпизоды проходят спонтанно, в других случаях необходимо лечение.

Экстрасистолия (единичные или парные внеочередные сокращения, возни­кающие в предсердиях, атриовентрикулярном узле или в желудочках; табл. 15.2) является наиболее распространенным видом нарушения сердечного ритма. Эк-страсистолия бывает практически бессимптомной, часть больных могут отме­чать перебои в работе сердца. Желудочковая экстрасистолия может приводить к более тяжелому нарушению сердечного ритма — желудочковой тахикардии.

Желудочковая тахикардия — частый, преимущественно регулярный ритм сокращений, берущий начало в миокарде желудочков, волокнах Пуркинье или в ножках пучка Гиса. Желудочковая тахикардия приводит к тяжелым наруше­ниям кровообращения вследствие снижения минутного объема сердца из-за нарушения диастолического наполнения и систолического опорожнения.

Таблица 15.2. Классификация желудочковых аритмий по Лауну и Вольфу

Нарушения сердечного ритма ♦ 181

Желудочковые аритмии (трепетание и мерцание желудочков) вызывают крайне тяжелые нарушения сократительной способности сердца (различные участки миокарда сокращаются асинхронно, в результате катастрофически па­дает сердечный выброс), что сопровождается признаками шока, потерей со­знания и часто приводит к клинической смерти.

Методы исследования и диагностика.Основным методом обследования боль­ных с аритмиями остается электрокардиография. В диагностически неясных случаях применяют:

• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (см. главу 14);

• пробы с физической нагрузкой (тредмил);

• ЭКГ с чреспищеводными отведениями при дифференциальной диагнос­тике предсердных нарушений ритма (регистрация ЭКГ с применением элект­родов, установленных в пищеводе, позволяет получить наиболее точную ин­формацию об электрических процессах в предсердиях);

• инвазивные электрофизиологические исследования (чреспищеводные и внутрисердечные).

При обследовании больных с аритмиями важная роль отводится диагнос­тике ИБС (см. главу 14). заболеваний щитовидной железы (см. главу 28), вы­явлению токсических и эмоциональных факторов, вызывающих аритмии.