Клиническая фармакология антиаритмических препаратов к л а с с а lb (местные анестетики)

Препараты блокируют вхождение натрия в 4-ю фазу потенциала действия (ПД) и увеличивают проницаемость мембран для ионов калия в 3 - ю фазу ПД,

188 -Ф- Клиническая фармакология и фармакотерапия * Глава 15

тем самым они снижают длительность реполяризации и укорачивают ПД. Сни­жают аетоматизм зктопических очап>в в желудочках, особенно в области ише­мии. Не влияют на проводимость и силу сокращений миокарла. Основные пока­яния: желудочковая жстрасистолия в острой фазе шкраркта миокарда, приступы желудочковой тахикардии, аритмии по типу возвратного возбуждения.

Лидокаин (ксикаин).

Фармакодинамика. Препарат в терапевтических дозах практически не вли­яет на сократимость миокарда.

Фармакокннетика. При приеме внутрь пресисгемная атими нация лилокаина составляет 96S6, поэтому его не применяют энтсрально. Основной путь введения внугривснный. 20 25% лилокаина связывается с белками илазмы. Большая часть препарата выводится с мочой п виде метаболитов и татысо Ш — в неизмененном виде. При внутривенном введении период полувыведения лилокаина 1.5 ч. Тера­певтическая концентрация сохраняется недолго, всего 20 мин. При патологии печени период полувыведения может возрасти в 3 раза. При внутримышечном введении терапевтическая концентрация в крови сохраняется 2 ч.

Показания. Лидокаин применяют при желудочковой тахиаритмии, желудоч­ковой жстрасистолии. при остром инфаркте миокарда, для профилактики фиб­рилляции желудочков. Лидокаин особенно «(хрективен при желудочковых арит­миях, обусловленных механизмом re-entry. Вводят преимущественно внутривенно.

НЛР.При передозировке возможно развитие судорог, парестезии, тошно­ты. Препарат не применяют при выраженной блокаде ножек пучка Гиса. арте­риальной гипотензии.

Тримекаин сходен по фармакокинетическим и фармакодинамическим свой­ствам с лидокаином, но менее эффективен. Вводят внутривенно при желудоч­ковых тахиаритмиях различного тенеза. Тримекаин может вызвать головокру­жение, шум в ушах, слабость.

Мексилетин (мекситил) структурно и фармакодинамически схож с лидока­ином. но отличается от него фармакокинетикой.

Фармакокннетика. Мексилетин хорошо всасывается в желудке, его биодос­тупность состаатяет 85%. При приеме внутрь латентный период 2 ч. при внут­ривенном введении 5 мин. Т , 9—12 ч, у больных острым инфарктом миокарда увеличивается до 19 ч. Мексилетин подвергается метаболизму в печени. В неизмененном виде с мочой выводится 10% препарата.

Показания. Мексилетин применяют при желудочковой -жстрасистолии и тахикардии в остром периоде инфаркта миокарда.

НЛРпри применении мексилетина возникают у 65% больных. Чаще всего препарат вызывает нистагм, зремор. тошноту, ржггу. Аритчогенное действие отмечается у 7% больных. Препарат не назначают при синдроме слабости сину­сового узла.

Днфеннн(дифенилгидантоин).

Фармакодинамика. Оказывает влияние на электгххризиологические пара­метры сердечных клеток, схожее с лидокаином. Дифенин повышает концент­рацию ионов калия в кардиочиоиитах, что особенно актуально при аритмиях, связанных с интоксикацией сердечными гликозидами,

Фармакокннетика. Препарат медленно, но полно всасывается из желудоч-но-кишечною тракта. Максимальная кониештииия в крови создается через 8 ч.

Нарушения серлечного ритма ♦ 189

В плазме крови до 90% лифеиина находится в связанном состоянии. Биотранс-формация происходит в печени, большая часть метаболи!он выводится с жел­чью. Т. к препарата — 20-24 часа.

Показания.Дифенин применяют при дигиталисных токсических аритми­ях, особенно желулочковых.

НЛР.Может вызывать изменения функции ЦНС: расстройства сна, голо­вокружение. нистагм, тошноту. При длительном применении вызывает гипер­трофию лесен. Препарат противопоказан при хронической сердечной недо­статочности, атриовентрикулярной блокаде.

15.4.3. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов класса lc

Препараты блокируют натриевые каналы, существенно замедляя деполя­ризацию (0 фаза) и угнетая автоматизм, преимущественно в волокнах Пурки-нье и желудочках, но практически не влияют на реполяризапию. Применяют при прелсерлных и желулочковых аритмиях.

Лллапинин- препарат, полученный из растения аконита белоусгого.

Фармакокннсзнка.При приеме внутрь биодоступноегь менее 40%. Латент­ный период составляет 40-60 мин, максимальный зффект развивается через 4-6 ч. продолжительность действия § ч. При внутривенном введении действие препарата развивается относительно медленно латентный период 15—20 мин. максимум эффекта через 2 ч, продолжшельноегь действия 6-8 ч.

Показания.Применяют при наджелудочковых и желудочковых аритмиях Сжстрасистолии. пароксизмальной тахикардии).

НЛР.Возможны появление головной боли, головокружения, диплопии. аритмогенное действие. Аллапинин противопоказан при агриовен три кул яр-пых и внутрижелулочковых блокадах.

Пропафенон(ритмопорм).

Фармаколннамика. Препарат уменынает скорость быстрой деполяризации — 0 фазы преимущественно в волокнах Пуркинье и сократит ел ьных волокнах желудочков. снижает автомагизм, слабо блокирует р-алренорецепторы,

Фармакокинегика.Xopoiuo всасывается из желу ючно-кишечного тракта, но биодоступность не превышает 50%. Латеншый период нропафенона 30 мин, максимум зффекта через .1 ч, длительность действия от 4 до 8—10 ч. Выделяет­ся почками в виде метаболитов.

Показания.Препарат назначают при желудочковых аритмиях (желудочковой тахикардии, синдроме Вольфа Паркинсона- Уайта), фибрилляции предсердий.

НЛРнаблюдаются у 13-17% больных. Чаще всего возникают слабость. головокружение, рвота. Ироаритмические эффекты пронафенона регистриру­ются у 5-6% больных. Препарат противопоказан при атриовентрикулярной блокаде, обегруктивных заболеваниях легких.

Этмозит(моратшзин) - отечественный препарат, производное феногиазина.

Фармаколннамика.Этмозин практически не влияет на сократимость мио­карда и АД. оказывает умеренное коронарорасширяюшее, спазмолитическое, холинолитическое действие.

190 •*■ Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 15

Фармакокинетика.Хорошо всасывается, но биодоступность невысока — 40-70%. Максимальная концентрация препарата при энтеральном применении достигается через 1-2 ч. Период полувыведения 3-7 ч, зависит от скорости окисления в печени. По скорости окисления выделяют быстрые, медленные и очень медленные окислители.

Показания.Этмозин показан при предсердных и желудочковых аритмиях (экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, синдроме Вольфа-Паркин-сона-Уайта).

НЛРвстречаются у 15% больных. Этмозин может вызывать нарушения работы желудочно-кишечного тракта (болезненность в эпигастрии, тошноту, рвоту), неврологические расстройства (головокружение, онемение губ), сер­дечно-сосудистые нарушения (синоатриальную блокаду, гипотензию). Препа­рат не применяют при нарушениях проводимости сердца, поражениях печени.

Этацизин- диэтиловый аналог этмозина.

Фармакодинамика.Этацизин замедляет 0 фазу потенциала действия в пред-сердных, желудочковых волокнах и волокнах Пуркинье. Угнетает проводи­мость во всех отделах сердца. Обычно более эффективен, чем этмозин, но чаще вызывает НЛР.

Фармакокинетика.При приеме внутрь латентный период 1 , 5 ч, действие продолжается до 7 ч.

Показания.Препарат назначают для лечения и профилактики желудочко­вых экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии внутрь (независимо от при­ема пиши) и внутривенно.

НЛР.Возможны тошнота, головокружение, нарушение аккомодации. Эта-цизин не назначают при блокадах II—III степени, декомпенсации хроничес­кой сердечной недостаточности, гипотензии.

: - Фармакологические свойства этмозина и этацизина позволяют некоторым исследователям считать их представителями класса Iа.

15.5. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов класса II (р-адреноблокаторы)(см. также главу 16)

Эти препараты блокируют влияние симпатомиметических веществ на раз­витие потенциала действия. Они уменьшают ток натрия в 4-ю и 0 фазы, снижа­ют активность синусового узла и эктопических очагов. Большинство |3-адре-ноблокаторов снижают ЧСС, синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость, увеличивают рефрактерность атриовентрикулярного узла. Пре­параты оказывают отрицательное инотропное действие.|3-Адреноблокаторы раз­личаются по кардиоселективности (действие на |З_гадренорецепторы сердца), соб­ственной симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности.

При применении р-адреноблокаторов в небольших дозах возникает анти­аритмический эффект, при увеличении дозы развиваются антиангинальный и гипотензивный эффекты. Наиболее выраженной антиаритмической активно­стью обладают препараты без внутренней симпатомиметической активности.

В качестве антиаритмических препаратов можно применять как неселек­тивные: пропранолол, окспренолол, пиндолол. так и кардиоселективные |3-

Нарушения сердечного ритма ♦ 191

адреноблокаторы: атенодол. тапииолол (см. главу 16). Все перечисленные р-

алреноблокаторы используют при синусовой тахикардии любою генеза (кро­ме интоксикации сердечными гликозидами), при предссрдной пароксизмать-ной тахикарлии, мерцаний и трепетании предсердий, при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайга. При жстрасистолах в ранний период после ин-(JKipKTa миокарла применение р-атреноблокаторов может предупредить вне­запную смергь от нарушений сердечного ритма. Кроме того. р-атреноблокато-ры я&тяютси препаратами выбора при аритмиях, провоцируемых физическими нагрузками. Основные НЛР р-атреноблокаторов: выраженная браликардия. атриовентрикулярная блокала. артериальная гипотензия. бронхоспазм. Выра­женность НЛР существенно зависит от селективности р-атреноблокатора. Кар-лиоселективные препараты реже вызывают НЛР.Противопоказания к назна­чению р-алреноблокаторов — нарушение атриовентрикулярной проводимости. бронхиатьная астма. У больных с хронической сердечной недостаточностью и хроническими обетруктивными болезнями легких применение р-алренобло-каторов требует осторожности и должно проводиться под контролем врача.