Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это заболевание, проявляющееся комплексом характерных симптомов с наличием воспалительных изменений дистальной части пищевода, возникающих вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, или наличием желудочно-пищеводного рефлюкса без сопутствующего воспаления пищевода.

Эрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это рефлюкс-эзофагит (РЭ), сопровождающийся появлением эрозий на поверхности слизистой пищевода.

Неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (НЭРБ) проявляется наличием рефлюкса с или без эндоскопических проявлений катарального РЭ. При неэрозивной рефлюксной болезни диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных при дополнительных методах исследования (рН-метрическом, рентгенологическом, манометрическом). В общей популяции пациентов с ГЭРБ лица с НЭРБ составляют более 60%. Выраженность клинической симптоматики и снижение качества жизни у больных НЭРБ сопоставимы с таковыми у пациентов с эрозивной ГЭРБ.

Эпидемиология

Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения России составляет до 40–60%. В странах Западной Европы и США – до 40%. Частота возникновения тяжелого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на 100 000 населения в год. Распространенность пищевода Барретта среди лиц с эзофагитом приближается к 8% с колебаниями в диапазоне от 5 до 30%. Наличие пищевода Барретта повышает риск последующего развития аденокарциномы пищевода в десятки раз.

Формирование стриктур пищевода отмечено у 7–23% больных эрозивно-язвенным эзофагитом, возникновение кровотечений – у 2% пациентов. Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пищевода были их причиной в 21% случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, – в 25% случаев.

Патогенез

Основными патогенетическими факторами развития клинических симптомов и морфологических проявлений ГЭРБ являются соляная кислота желудка и недостаточность нижнего пищеводного сфинктера. ГЭРБ развивается вследствие:

1) снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями: а) за счет первичного снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере; б) в результате увеличения числа эпизодов его спонтанного расслабления; в) из-за полной или частичной его деструктуризации, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы; г) другие причины недостаточности нижнего пищеводного сфинктера: склеродермия, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адренергические средства, эуфиллин), хирургическое вмешательство на сфинктере;

2) снижения клиренса пищевода: а) химического – вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи;
б) объемного – из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода;

3) повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты);
4) неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого;

5) нарушения опорожнения желудка;

6) повышения внутрибрюшного давления.

Клиническая картина

Ведущие симптомы ГЭРБ – изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи. Особенно значительно снижается качество жизни больных ГЭРБ, у которых клинические симптомы заболевания наблюдаются в ночное время.

Изжога представляет собой наиболее характерный симптом, встречается у 83 % больных и возникает вследствие длительного контакта кислого (рН<4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Типичным для данного симптома считается усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.
Отрыжка как один из ведущих симптомов ГЭРБ, встречается достаточно часто и обнаруживается у 52% больных. Отрыжка, как правило, усиливается после еды, приема газированных напитков.

Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.
Дисфагия и одинофагия наблюдаются у 19% пациентов с ГЭРБ. Характерной особенностью данных симптомов является их перемежающийся характер. В основе их возникновения лежит гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию, а причиной одинофагии помимо этого может быть эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.

Одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ служит боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонах.

К другим симптомам ГЭРБ можно отнести ощущение кома в горле при глотании, боль в нижней челюсти, жжение языка.

Внепищеводные проявления ГЭРБ

Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ наиболее часто встречаются боли в грудной клетке, подобные стенокардитическим, и бронхолегочные симптомы. Весьма характерными внепищеводные проявления оказываются для неэрозивных форм ГЭРБ.

Боли в грудной клетке, в том числе подобные стенокардитическим, возникают у больных ГЭРБ вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичного эзофагоспазма), причиной которой может быть дефект системы ингибирующего трансмиттера – оксида азота. Пусковым моментом для возникновения эзофагоспазма и соответственно боли, тем не менее, всегда оказывается патологический (т.е. продолжительный) желудочно-пищеводный рефлюкс. В ряде случаев имеет место повышенная чувствительность рецепторов слизистой оболочки пищевода, так называемый «раздраженный» пищевод. Патологический рефлюкс может также приводить к появлению аритмий сердца.

К бронхолегочным и ларингологическим проявлениям ГЭРБ относят хронический кашель, пневмонии, бронхиальную астму, обструктивные болезни легких, дисфонию, ларингит. Многочисленные зарубежные и отечественные исследования показали увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой, а также тяжести ее течения у больных ГЭРБ. Гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 30-90% больных бронхиальной астмой, предрасполагая к ее более тяжелому течению. Причинами развития бронхообструкции при ГЭРБ являются: 1) ваго-вагальный рефлекс, 2) микроаспирация. Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком гастроэзофагеального рефлюкса и обусловливать недостаточную эффективность лечения бронхиальной астмы. Напротив, включение в таких случаях в комплексную терапию препаратов, назначаемых при ГЭРБ, повышает эффективность лечения бронхиальной астмы.

Дифференциальный диагноз

Клинические симптомы ГЭРБ возникают при наклонах, в горизонтальном положении, сочетаются с изжогой, отрыжкой, прекращаются при приеме антацидов, глотка воды.

Связь внепищеводных симптомов ГЭРБ с эпизодами патологического рефлюкса наиболее точно можно верифицировать при проведении 24 часовой внутрипищеводной рН-метрии. Данный метод позволяет установить наличие корреляции между появлением боли и эпизодами рефлюкса (индекс симптома > 50%). При усилении боли при физической нагрузке может быть проведено комбинированное мониторирование рН и ЭКГ (для исключения ИБС). Доступным методом дифференциального диагноза, появившимся в последнее время, можно считать рабепразоловый тест, суть которого заключается в исчезновении соответствующей симптоматики (изжоги, болей в грудной клетке или бронхолегочных проявлений) в течение суток после приема 20 мг рабепразола. Этот метод основан на способности рабепразола, в отличие от других ИПП, купировать симптомы ГЭРБ в течение первых 24 часов после начала применения.

Осложнения

К осложнениям ГЭРБ относятся стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода, пищевод Барретта. Стриктуры требуют в дальнейшем проведения дорогостоящих хирургических и эндоскопических (причем нередко повторных) процедур (бужирование, оперативное лечение и т.д.). Кровотечения, обусловленные эрозивно-язвенными поражениями пищевода, могут осложнять течение цирроза печени, а также наблюдаются у больных, перенесших оперативные вмешательства, и престарелых пациентов. Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пищевода становятся их причиной в 20% случаев, а среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, − в 25%.

Пищевод Барретта – это заболевание, характеризующееся замещением плоского эпителия пищевода, в норме выстилающего его дистальный отдел, на метапластический цилиндрический. Название заболевания ироническое и дано по фамилии английского хирурга, утверждавшего в своей работе, что пищевод не может быть выстлан цилиндрическим эпителием. Пищевод Барретта патогенетически тесно связан с желудочно-пищеводным рефлюксом, а также с аденокарциномой пищевода и пищеводно-желудочного перехода. При пищеводе Барретта рак пищевода встречается в 40 раз чаще, чем в остальной популяции. Экспозиция соляной кислоты в пищеводе, с одной стороны, увеличивает активность протеинкиназ, инициирующих митогенную активность клеток и соответственно их пролиферацию, а, с другой стороны, угнетает апоптоз в пораженных участках пищевода. При аденокарциномы пищевода отмечается низкая 5-летняя выживаемость, не превышающая 11%. Выживаемость больных зависит от стадии заболевания, причем одной из неблагоприятных характеристик аденокарциномы пищевода следует считать раннее прорастание стенок органа и метастазирование, которое может произойти задолго до появления первых клинических симптомов. Примерно 95% случаев аденокарциномы пищевода диагностируется у больных с пищеводом Барретта. Поэтому основную роль в профилактике и ранней диагностике рака пищевода играет диагностика и эффективное лечение пищевода Барретта. После применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) у больных пищеводом Барретта отмечается снижение уровня маркеров пролиферации, отсутствующее у тех пациентов, у которых сохраняется стойкий патологический кислотный рефлюкс (рН<4). Активность пролиферации увеличивается также у тех больных, которые применяют антагонисты Н₂-рецепторов гистамина (лекарственные препараты, обладающие гораздо меньшей по сравнению с ИПП антисекреторной активностью). В свою очередь, длительное применение ИПП приводит к частичной регрессии ограниченного участка кишечной метаплазии.

Среди факторов риска развития осложнений ГЭРБ наибольшее значение имеют частота возникновения и длительность существования симптомов, в частности, изжоги, выраженность эрозивного эзофагита, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожирение при индексе массы тела более 30.

Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса могут указывать на развитие аденокарциномы пищевода, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Поэтому профилактика и ранняя диагностики рака пищевода предполагают своевременное выявление и адекватное лечение пищевода Барретта.