Инструментальная диагностика

Эндоскопическое исследование и классификация рефлюкс-эзофагита (РЭ)

При эндоскопическом исследовании могут отмечаться признаки РЭ различной степени выраженности: гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода (катаральный эзофагит, который относится к неэрозивной форме ГЭРБ), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести – с 1-й по 4-ю стадии - в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения. Помимо этого могут отмечаться пролапс желудочной слизистой в пищевод, особенно при рвотных движениях, истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Оценить замыкательную функцию кардии при эзофагоскопии достаточно сложно, так как кардия может быть приоткрыта рефлекторно в ответ на введение эндоскопа и инсуффляцию воздуха.

По Лос-Анджелесской классификации эндоскопически выделяют 4 степени РЭ:

Степень А – одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки;

Степень В – одно (или более) поражение слизистой оболочки длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки;

Степень С – поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода;

Степень D – поражение слизистой распространяется на 75% и более окружности пищевода.

При формулировке диагноза ГЭРБ тяжесть течения рефлюкс-эзофагита (РЭ) определяется по классификация Savary-Miller, которая предусматривает выделение 4 (иногда 5) степеней тяжести заболевания:

· РЭ I степени тяжести - эндоскопически выделяются единичные эрозии, занимающие менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода;

· РЭ II степени тяжести - эрозии становятся сливными и захватывают уже 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода;

· РЭ III степени тяжести характеризуется наличием циркулярно расположенных сливных эрозий, занимающих практически всю поверхность слизистой оболочки дистального отдела пищевода;

· РЭ IV степени тяжести – происходит формирование пептических язв и стриктур пищевода, а также развитие цилиндрической метаплазии слизистой оболочки пищевода (пищевод Барретта).

Некоторые авторы рассматривают последнее осложнение как V степень тяжести РЭ.

Во многих случаях клиническая симптоматика заболевания не сопровождается эндоскопическими и морфологическими изменениями, характерными для эрозивного эзофагита (неэрозивная форма заболевания, НЭРБ).

При торпидном течении заболевания (отсутствии клинической и эндоскопической ремиссии в течение 8 недель проведения стандартной адекватной терапии), а также наличии осложнений заболевания (стриктуры, пищевод Барретта) необходимо проведение обследования в условиях специализированного стационара или гастроэнтерологической клиники, в том числе в амбулаторных подразделениях этих учреждений. При необходимости больным должны быть проведены: гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода для исключения пищевода Барретта и аденокарциномы, манометрия пищевода, рН-метрическое и рентгенологическое исследования.

Гистологическое исследование

Чаще выявляются атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с атрофией могут быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта. Слоистость эпителия местами нарушена, при этом эпителиальные клетки (эпителиоциты) находятся в состоянии дистрофии различной степени. В отдельных случаях дистрофия завершается некрозом кератиноцитов, особенно ярко выраженным в поверхностных слоях эпителия. Базальная мембрана эпителия в большинстве случаев сохраняет обычные размеры, но у некоторых больных может быть утолщена и склерозирована.

Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия отмечается гиперемия сосудов, во всех случаях количество сосочков значительно увеличено. В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов. В небольшом проценте случаев признаков активно текущего воспаления гистологически не обнаруживается. При этом в слизистой оболочке пищевода отмечается разрастание рыхлой, а местами плотной волокнистой соединительной ткани (склероз). В полях склероза нередко встречаются фибробласты и разрушенные макрофаги. Гладкомышечные клетки собственной пластинки слизистой оболочки демонстрируют признаки выраженной дистрофии или атрофии, а в редких случаях состояние коагуляционного некроза.

При гистологическом исследовании может быть обнаружена метаплазия плоского неороговевающего эпителия пищевода, которая приводит к развитию цилиндрического эпителия с фундальными железами (выявляются париетальные, главные и добавочные клетки в железах, а покровный эпителий формирует типичные валики, покрытые покровно-ямочным эпителием). При этом железы немногочисленны, «сдавлены» разрастаниями соединительной ткани и диффузным лимфоплазмоцитарным инфильтратом.

Если метаплазия приводит к развитию цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода не увеличивается. Однако если метаплазия приводит к появлению специализированного тонкокишечного цилиндрического эпителия, риск озлокачествления становится явным. Специализированный цилиндрический эпителий при этом диагностируется как неполная тонкокишечная метаплазия с наличием бокаловидных клеток. Морфологическим субстратом НЭРБ можно считать расширение межклеточных пространств в базальном слое эпителия слизистой оболочки пищевода, которое отчетливо определяется при электронно-микроскопическом исследовании.

Манометрия

Исследование двигательной функции пищевода позволяет изучить показатели движения стенки пищевода и деятельности его сфинктеров. При ГЭРБ манометрическое исследование выявляет снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества транзиторных расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.

рН-метрическое исследование пищевода

Основным методом диагностики ГЭРБ служит рН-метрия.

Исследование может проводиться как амбулаторно, так и в стационарных условиях. При диагностике ГЭРБ результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого рН принимает значения менее 4-х единиц, общему числу рефлюксов за сутки, числу рефлюксов продолжительностью более 5 минут, длительности наиболее продолжительного рефлюкса.

Суточная рН-метрия имеет очень высокую чувствительность (88–95 %) в диагностике ГЭРБ и кроме того помогает в индивидуальном подборе лекарственных препаратов.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование пищевода может применяться с целью скрининговой диагностики ГЭРБ и позволяет обнаружить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (контрастное исследование проводится в положении Тренделенбурга), стриктуры пищевода, диффузный эзофагоспазм, а также гастроэзофагеальный рефлюкс.

В диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы, как билиметрия, сцинтиграфия, тест Бернштейна. Билиметрия позволяет верифицировать щелочные (желчные) рефлюксы, сцинтиграфия выявляет нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода. Тест Бернштейна состоит из вливания 0,1N раствора НСl в пищевод, что при ГЭРБ приводит к появлению типичных клинических симптомов. Внедрение хромоэндоскопии помогает обнаружить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода служит основной методикой, выявляющей эндофитно растущие опухоли.

ГЭРБ должна быть включена в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.

Лечение ГЭРБ

Цели лечения: купирование клинических симптомов, заживление эрозий, предотвращение или устранение осложнений, повышение качества жизни, профилактика рецидивирования. В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ можно считать следующие: необходимость назначения больших доз антисекреторных препаратов и проведения длительной основной (не менее 4–8 недель) и поддерживающей (6–12 месяцев) терапии. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока. Исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что более чем у 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развился в течение ближайших 26 недель, а в течение года вероятность рецидива составляет 90–98%. Из этого следует обязательная необходимость поддерживающего лечения.

Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь, необходимо исключить курение и нормализовать массу тела.

Нужно избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца, томатов. Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков. Принимать пищу следует часто (4–5 раз в день), малыми порциями и тщательно пережевывая.

Пациентам следует избегать переедания; они должны прекратить прием пищи не менее чем за 3 часа до сна. Нельзя носить тугие ремни, работать в наклоне. Спать следует с приподнятым головным концом кровати. Больных нужно предупредить о побочном действии препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов.
Антациды эффективны в лечении умеренно выраженных и редко возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни. Антациды (альмагель, маалокс, гастал, рутацид ) следует принимать часто (в зависимости от выраженности симптомов), обычно через 1,5–2 часа после еды и на ночь. Антациды, создавая густую пену на поверхности содержимого желудка при каждом эпизоде рефлюкса, возвращаются в пищевод, оказывая лечебное воздействие. Влияние антацидов двояко: во-первых, за счет содержания антацидов они обладают кислотонейтрализующим действием, а, во-вторых, попадая в пищевод, они образует защитную пленку, создающую градиент рН между слизистой оболочкой и просветом пищевода и защищающую слизистую от агрессивного влияния желудочного сока.

Прокинетики восстанавливают моторику пищевода: повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода и улучшают пищеводный клиренс.

Прокинетические препараты – домперидон и итоприд относятся к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта, восстанавливают активную перистальтику желудка и улучшают антродуоденальную координацию. Назначаются прокинетики в дозе 10 мг (домперидон) или 50 мл (итоприд) 3 раза в день за 30 минут до еды.

Прокинетики эффективны только в комплексной терапии эрозивного эзофагита совместно с ингибиторами протонной помпы (ИПП).

При наличии эрозивного эзофагита необходимо назначение ИПП, которые очень эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода. Из-за уменьшения времени контакта соляной кислоты со слизистой пищевода выраженность симптомов заболевания уменьшается и они быстро исчезают (в течение 3 суток при назначении омепразола и эзомепразола – в дозе 40 мг и в течение первых суток при назначении рабепразола в дозе 20 мг). Это мощное угнетение кислотной продукции является главным фактором, способствующим заживлению эрозивно-язвенных поражений слизистой пищевода у больных ГЭРБ. Назначение ИПП должно быть средством выбора для лечения тяжелых эзофагитов. Курс лечения любым из ИПП должен составлять не менее 8 недель (при наличии 2-й и более выраженной стадии эзофагита по классификации Savary-Miller) и не менее 4 недель при наличии эзофагита 1-й стадии. При лечении НЭРБ ИПП применяют в половинной дозе (препараты омепразоловой группы – в дозе 20 мг, рабепразол – в дозе 10 мг), причем при лечении НЭРБ возможно применение ИПП «по требованию» (при появлении симптомов).

При редко возникающей и непродолжительно существующей изжоге, отсутствии в анамнезе эрозивного эзофагита можно рекомендовать прием одного из ИПП в режиме «по требованию», то есть только при возникновении жалоб (рабепразол в дозе 10 мг, омепразол 20 мл, эзомепразол 10 мг, пантопразол 20 мг, лансопразол 30 мг 1–2 раза в неделю, но не реже 1 раза в течение 4 недель). Однако если у таких пациентов имеются ожирение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, а также если изжога возникает чаще 3 раз в неделю, следует назначать постоянный прием ИПП (рабепразол в дозе 20 мг, омепразол 20 мг, эзомепразол 10–20 мг, пантопразол 20–40 мг, лансопразол 30 мг 1 раз в день в течение 4 недель).

При наличии единичных эрозий пищевода (1-я стадия) вероятность их заживления в течение 4 недель лечения ИПП высока. Поэтому основной курс в данном случае может составлять только 4 недели (рабепразол в дозе 20 мг 1 раз в день, а омепразол 20 мг, эзомепразол 10–20 мг, пантопразол 20–40 мг, лансопразол 30 мг – 2 раза в день) с проведением контрольного эндоскопического исследования. При выявлении множественных эрозий пищевода (2–4-й стадий эзофагита), а также осложнений ГЭРБ курс лечения любым препаратом из группы ИПП должен составлять не менее 8 недель, так как при такой продолжительности терапии можно добиться 90–95% эффективности. При 4х-недельном курсе лечения любыми ИПП частота заживления множественных эрозий пищевода оказывается значительно ниже. Кроме того, такое необоснованное сокращение сроков лечения эрозивных форм ГЭРБ может быть причиной быстрого последующего рецидивирования, а также развития осложнений.

Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) также могут применяться для снижения кислотности желудочного сока, но они менее эффективны, чем ИПП.

При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом желчи в пищевод, назначается урсодезоксихолевая кислота в дозе 250 мг/сутки в сочетании с прокинетиками.

Поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить в течение 16–24 недель. При этом могут применяться как полные, так и половинные дозы ИПП. Так, после заживления единичных эрозий пищевода после 4х-недельного курса, а также успешного заживления множественных эрозий после 8-недельного курса можно назначить ИПП 1 раз в день (рабепразол в дозе 10 мг, омепразол 20 мл, эзомепразол 10 мг, пантопразол 20 мг, лансопразол 30 мг), в том числе и в режиме «по требованию». При наличии осложнений ГЭРБ поддерживающую терапию следует проводить ИПП в полной дозе.

Больные ГЭРБ подлежат активному диспансерному наблюдению с контрольным обследованием, проводимым не реже 1 раза в год. При наличии осложнений необходимо обследовать таких пациентов 2 раза в год, в том числе с применением эндоскопического исследования.

Самый высокий процент эффективного лечения обострений ГЭРБ и сохранения ремиссии достигается при комбинированном применении ИПП и прокинетиков. При наличии щелочного (желчного) рефлюкса к комбинации ИПП и прокинетиков необходимо добавлять большие дозы обволакивающих препаратов.

Больные, у которых клинические симптомы заболевания не сопровождаются развитием эзофагита, нуждаются в приеме препаратов в режиме «по требованию». Однако у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом при таком режиме поддерживающей терапии останется высокий риск (80–90%) развития рецидива заболевания в течение года. Вероятность возникновения рецидивов возрастает в случаях устойчивости начальных стадий эзофагита к терапии антисекреторными препаратами, а также при обнаружении низкого давления в нижнем пищеводном сфинктере. Такие больные нуждаются в применении высоких доз антисекреторных препаратов.

Решение о длительности поддерживающей терапии ГЭРБ должно приниматься с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, имеющихся осложнений, а также стоимости и безопасности лечения.
Антирефлюксное хирургическое лечение считается показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие синдрома Барретта с дисплазией эпителия высокой степени), а также при доказанной неэффективности медикаментозной терапии. Рассматривать вопрос об оперативном лечении нужно совместно с опытным в данной области хирургом, если длительное консервативное лечение ГЭРБ, проводившееся очень активно, оказалось безуспешным, выполнены все мероприятия по нормализации образа жизни и доказано (с помощью рН-метрии) наличие выраженного желудочно-пищеводного рефлюкса.

Ведение больных с пищеводом Барретта

Необходимость активного диспансерного наблюдения больных пищеводом Барретта обусловливается возможностью предупреждения аденокарциномы пищевода в случаях ранней диагностики дисплазии эпителия. Верификация диагноза пищевода Барретта и установление степени дисплазии проводится с помощью гистологического исследования. Если при этом выявляется дисплазия низкой степени, необходимо назначить рабепразол в дозе не менее 20 мг в сутки – или препараты омепразоловой группы в дозе не менее 40 мг в сутки с повторением гистологического исследования через 3 месяца. При сохранении дисплазии низкой степени больным рекомендуется продолжить постоянный прием ИПП в прежней дозе и провести гистологическое исследование через 3 и 6 месяцев. Затем гистологическое исследование проводится ежегодно. Если выявляется дисплазия высокой степени, необходимо назначить рабепразол в дозе не менее 40 мг в сутки, а омепразол, эзомепразол, пантопразол – по 40 мг 2 раза в сутки, с параллельной оценкой результатов гистологического исследования и последующим решением вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении больного.

Ахалазия кардии

Ахалазия кардии – это нарушение моторики пищевода, характеризующееся ослаблением перистальтики и неполным расслаблением нижнего пищеводного (кардиального) сфинктера при глотании, в результате чего происходит задержка пищи в пищеводе. Является третьей причиной дисфагии после рака пищевода и послеожоговых стриктур пищевода. Большинство пациентов с ахалазией кардии – люди в возрасте 30-50 лет.

Этиология и патогенез

Причины ахалазии кардии в 95% случаев неизвестны (идиопатическая ахалазия). Считается, что основная причина развития ахалазии – это поражение парасимпатической нервной системы. Такое поражение вегетативной нервной системы может быть связано с ее врожденными особенностями или возникнуть на фоне инфекции в стенке пищевода. На более поздних стадиях ахалазии кардии развивается поражение и симпатической нервной системы. Семейная ахалазия составляет 2–5% случаев и передается преимущественно горизонтально, наследуясь по аутосомно-рецессивному типу. Первые симптомы появляются до 4-летнего возраста. К сопутствующим аномалиям относятся невосприимчивость к действию адренокорткотропного гормона, алакримия (отсутсвие слез), микроцефалия, нейрогенная глухота. Иногда отмечается сочетание ахалазии кардии с дегенеративными заболеваниями нервной системы – болезнью Паркинсона и наследственной мозжечковой атаксией.

В результате расстройства иннервации пищевода нарушается его моторика, в том числе рефлекторный акт раскрытия кардиального сфинктера при глотании и перистальтика (червеобразные движения, способствующие прохождению пищи). Нарушается тонус мышц пищевода и раскрытие кардиального сфинктера происходит только под давлением пищи, скопившейся в пищеводе.

Постоянная задержка пищи в пищеводе при ахалазии кардии приводит к его расширению (иногда до 8 см в диаметре и более). В стенке пищевода наблюдается сначала разрастание пучков мышечных волокон а затем замещение их соединительной ткани. На поздних стадиях ахалазии кардии пищевод удлиняется и приобретает S-образную форму, пища застаивается до нескольких суток. Со временем в стенке пищевода полностью исчезают нервные сплетения.