КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БОЛЬНЫХ С ЖЕЛУДОЧНОЙ ДИСПЕПСИЕЙ

Желудочная диспепсия характеризуется болью или дискомфортом в эпигастральной области, тошнотой, рвотой. Для верификации желудочной диспепсии достаточно определения одного из вышеперечисленных симптомов.

Характеристика боли. Истинные висцеральные абдоминальные боли передаются висцеральными афферентными нервами, которые сопутствуют висцеральным симпатическим проводящим путям. Висцеральную боль обычно описывают как тупую, постоянную по своему характеру боль с диффуз­ным распространением по средней линии живота или как ощущение пере­полнения или растяжения желудка. Локализация чувства дискомфорта обычно соответствует сегментарному уровню иннервации пораженного органа. Абдоми­нальную висцеральную боль можно вызвать экспериментально путем искусствен­ного увеличения давления в полом органе. Обычно такая боль возникает в ре­зультате растяжения или чрезмерного сжатия мышц полого органа. Воспаление обычно, снижает порог чувствительности боли, вызванной такими раздражи­телями.

Висцеральную боль при расстройстве пищеварения следует отличать от острой, локальной по своему характеру боли, возникающей в результате острых процессов в брюшной полости, затрагивающих брюшину. В отличие от истинной висцеральной боли эта боль распространяется по спинномозговым афферентным нервам.

Ввиду того что истинная висцеральная абдоминальная боль имеет диффуз­ный характер, основным ключом к пониманию вызвавшей ее причины служит локализация этой боли и соответствующего сегментарного уровня иннервации; однако при рассмотрении какого-либо конкретного сегментарного участка не­возможно определить, какой именно из нескольких внутренних органов, иннервирующихся данным сегментом, является источником боли. Важно знать следующие правила: загрудинная боль, вызванная поражениями пищеварительного тракта, обычно возникает при заболевании пищевода или области кардиального отдела желудка. Поскольку боль, ощущаемая в этой области, часто бывает связана с заболеваниями сердца, необходимо тщательно рассмотреть вероятность такого заболевания и убедиться в его отсутствии. Боль в эпигастральной области обычно возникает при пора­жениях желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных протоков или поджелу­дочной железы. По мере того как патологические процессы в желчных путях или в поджелудочной железе становятся более интенсивными, боль может сместиться в бок и локализоваться в типичном месте, например, боль, вызванная заболеванием желчных путей, – в области правого верхнего квадранта живота, и у верхушки лопатки, а боль, вызванная заболеванием поджелудочной желе­зы, – в левом верхнем квадранте живота и в левой части спины. Боль вокруг пупка обычно бывает связана с заболеваниями тонкой кишки. Боль ниже пупка часто вызывается аппендицитом, заболеваниями толстой кишки или органов малого таза.

Тщательное рассмотрение временных взаимосвязей симптомов у больного часто дает дополнительную информацию для постановки диагноза. Важно установить, присутствуют ли эти взаимосвязи у больного постоянно (т. е. на протяжении больших промежутков времени, непре­рывно), как это может происходить, например, при инфильтрирующем раке желудка, или же они являются перемежающимися, как при остром гастрите или при желчной колике. Симптомы могут иметь каждодневный характер, как в слу­чае рефлюкс-эзофагита, при котором боль часто возникает ночью и в положении лежа. Боль, которая заставляет больного пробуждаться от глубокого сна, раз­вивается чаще всего при язве двенадцатиперстной кишки. Иногда симптомы носят сезонный характер, как при пептической язве желудка, при которой неко­торые больные испытывают больший дискомфорт весной и осенью, чем в другие времена года.

Еще одним полезным диагностическим признаком является взаимосвязь боли с приемом пищи. Возникновение болей вскоре после приема пищи говорит о за­болевании пищевода, остром гастрите или раке желудка. Появление симптомов расстройства пищеварения в отдаленные сроки после приема пищи (т. е. через несколько часов) может отражать неадекватное опорожнение желудка (как в случае закупорки выхода из желудка, так и при атонии желудка) или наличие язвы. желудка, при которой боль возникает в результате воздействия на изъязв­ленную слизистую оболочку соляной кислоты, секретируемой желудком и не нейт­рализованной пищей. И наоборот, исчезновение боли после приема пищи или антацидных средств характерно для язвы двенадцатиперстной кишки и объясня­ется предположительно нейтрализацией кислоты. Расстройство пищеварения в отдаленные сроки после приема пищи может быть также результатом нарушения процессов пищеварения и абсорбции, как это имеет место при нарушении функ­ции поджелудочной железы.

Важно помнить, что описанные выше характеристики боли и взаимосвязи симптомов с временем приема пищи отражают обобщенные данные и что многие реальные случаи не укладываются в классические и учебные схемы. Например, хотя боль, ограниченная правым верхним квадрантом живота, часто вызывается заболеванием желчного пузыря, около половины страдающих этим заболеванием больных испытывают боль только в эпигастральной области. Аналогично у одних больных, страдающих пептической язвой желудка, боль не проходит после при­ема антацидных средств, в то время как у других больных, страдающих функ­циональным расстройством пищеварения и даже раком желудка, прием анта­цидных средств снимает боль.

Дискомфорт в эпигатральной областивключает один из следующих симптомов: раннее насыщение, чувство переполнения, вздутие в эпигастральной области.

Раннее насыщение – ощущение переполнения желудка вскоре после начала еды независимо от количества принятой пищи, в результате чего прием пищи не может быть завершен.

Чувство переполнения – неприятное ощущение напряжения, тяжести в эпигастрии, которые создают впечатление задержки пищи в желудке. Эти ощущения не всегда связаны с приемом пищи.

Вздутие в эпигастральной области – субъективное чувство распирания в эпигастральной области, которое необходимо отличать от видимого вздутия живота.

Тошнота – это непри­ятное, безболезненное, субъективное ощущение, предшествующее рвоте. Тошнота иногда сопровождается анорексией, т. е. нежеланием или отказом от приема пищи. Анорексию не следует смешивать с ситофобией, т. е. боязнью приема пищи из-за возникающих при этом болей. Ситофобия является классическим симптомом при язве желудка или при ишемии кишечника.

Рвота–это рефлекторный акт вытал­кивания содержимого желудка через рот. Рвота является заключительной стадией физиологического акта с вовлечением со­матической и вегетативной нервных систем, глотки, желудочно-кишечного тракта и скелетной мускулатуры грудной клетки и брюшной полости. Рвоту необходимо отличать от срыгивания и регургитации. Срыгивание часто, но не всегда, предше­ствует рвоте и связано с физической нагрузкой, ритмом дыхания и сокращением мускулатуры брюшной полости. Как правило, срыгивание не ведет к опорожнению желудка через рот. Регургитация – это возврат пищи из желудка в ротовую полость без характерных для рвоты признаков. Регургитация часто наблюдается при гаст­роэзофагальном рефлюксе, при механическом (опухоли) или функциональном (аха­лазия) сужении пищевода. Руминация – это повторная непроизвольная регургита­ция недавно съеденной пищи, которая либо выплевывается, либо снова глотается. Этот цикл может повторяться несколько раз в течение часа после приема пищи и обычно прекращается после появления кислого привкуса во рту.

Причины тошноты и рвоты (Хендерсон Д.М., 1997):

1. Инфекционные и паразитарные заболевания:

а) вирусные (гепатиты А и В, Norwalk-вирус и ему подобные вирусы);

б) бактериальные (токсины Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Salmonella);

в) гельминтозы.

2. Действие лекарственных препаратов (цитостатики, наркотики, сердечные глико­зиды, эуфиллин).

3. Непроходимость выходного отдела желудка:

а) механическая (язвенная болезнь; опухоли желудка, двенадцатиперстной киш­ки и поджелудочной железы; болезнь Крона);

б) функциональная (вследствие пареза желудка, вызванная лекарствами, пос­леоперационная, послеинфекционная).

4. Непроходимость тонкой кишки:

а) механическая (грыжа, спайки, заворот, инвагинация, болезнь Крона, инород­ное тело);

б) функциональная (синдромы псевдообструкции тонкой кишки).

5. Психогенные факторы: вегетативная дистония, психопатия, истерия, нервная анорексия, испуг при стрессе, чувство отвращения.

6. Нарушения центральной нервной системы (вестибулярные расстройства, повы­шение внутричерепного давления, гипертонические кризы, инсульты, менингоэнцефалиты).

7. Беременность.

8. Метаболические или эндокринные факторы (гипертиреоз, болезнь Аддисона, порфирия, кетоацидоз, уремия).

9. Висцеральная боль – рефлекторная рвота (перитонит, панкреатит, холецистит, инфаркт миокарда, почечная колика).

10. Прочие (лучевая терапия или облучение).

Тошнота и рвота являются обычными прояв­лениями органических и функциональных нарушений. Точные механизмы, за­пускающие рвотный акт при различных клинических состояниях, недостаточно ясны, что делает затруднительной их классификацию. Предполагают, что рвота происходит в результате с раздражения рвотного центра (находится в продолговатом мозге), или раздражения определенного центра в медуллярной хеморецепторной зоне на границе с продолговатым мозгом, которая связана эфферентными путями с центральным рвотным центром.

Рвота не обязательно является симптомом поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Многие острые состояния в брюшной полости, которые ведут к развитию «острого живота», сопровождаются тошнотой и рвотой. Рвота может наблюдать­ся при воспалении какого-либо внутреннего органа, как, например, при остром аппендиците или остром холецистите, непроходимости кишечника или остром перитоните.

Тошнота и рвота могут иметь место при многих нарушениях, связанных с хроническим расстройством пищеварения. Рвота может быть или самопроизвольной, или самовызываемой и может приводить к уменьшению симп­томов заболевания, как, например, при неосложненной пептической язве. Тошнота и рвота могут сопутствовать растяжению живота и болям, наблюдаемым при синдромах, связанных с аэрофагией. У больных, страдающих хроническим расстройством пищеварения, тошнота и рвота часто могут провоцироваться упо­треблением определенных пищевых продуктов (например, жирной пищи), хотя причины этого недостаточно ясны.

Острые, системные инфекции, сопровождающиеся лихорадкой, особенно у маленьких детей, часто сопровождаются рвотой и тяжелой диареей. Механизм, посредством которого инфицирование удаленных от пищеварительного тракта органов вызывает эти проявления, неясен. Вирусное, бактериальное и паразитар­ное инфицирование пищеварительного тракта может сопровождаться тяжелой тошнотой и рвотой, часто в сочетании с диареей. Тяжелая тошнота и рвота могут быть выраженными при вирусном гепатите, даже до развития желтухи.

Заболевания центральной нервной системы, которые приводят к повышению внутричерепного давления, могут сопровождаться рвотой, часто даже фонтани­рующей. Таким образом, отек головного мозга, обусловленный воспалением, гипоксемией, острой гидроцефалией, опухолями и т. д., может осложняться рво­той. Повреждения аппарата внутреннего уха и его центральных связей, которые лежат в основе головокружения, довольно часто сопровождаются рвотой и тош­нотой с позывами к рвоте. Острый лабиринтит и болезнь Меньера могут слу­жить примерами таких нарушений. Головные боли по типу мигрени, диабетиче­ские кризы и острый менингит служат дополнительными примерами таких со­стояний нервной системы, которые могут привести к развитию рвоты. В реак­тивной фазе гипотензии, сопровождающейся обмороком, также возможны тош­нота и рвота.

Тяжелая тошнота и рвота могут наблюдаться при остром инфракте миокар­да, особенно при его локализации в задней стенке левого желудочка. Тошнота и рвота могут иметь место также при застойной сердечной недостаточности, возможно, в связи с застоем крови в печени. Следует всегда иметь в виду, что у кардиологических больных эти симптомы могут быть обусловлены лекарствен­ными средствами (например, опиатами или препаратами наперстянки).

Тошнота и рвота обычно сопутствуют тяжелым эндокринным заболеваниям, включая диабетический ацидоз и недостаточность надпочечников, особенно при адреналовых кризах. Утренняя тошнота на ранних сроках беременности явля­ется еще одним примером взаимосвязи тошноты и рвоты с гормональными из­менениями.

Тошнота и рвота являются побочным эффектом многих лекарственных средств и химиопрепаратов. В некоторых случаях это обусловлено раздражением желудка, которое стимулирует расположенный в продолговатом мозге рвотный центр. Проглатывание какого-либо токсина (например, при пищевых отравлениях) также может вызвать развитие острой рвоты.

Психогенная рвота означает рвоту, которая может развиться как часть какого-либо эмоционального расстройства на преходящей основе или сохранять­ся более упорно как часть психического расстройства. Тщательное наблюдение обычно позволяет обнаружить, что это состояние является скорее срыгиванием, чем рвотой, и потеря массы тела может совершенно не соответствовать описанию больным частоты и тяжести отмечающейся у него рвоты. Нервно-психическая анорексия представляет собой эмоциональное расстройство, которое может быть связано не только с анорексией, но и с рвотой. Часто у больных, страдающих эмоциональными расстройствами и рвотой, сохраняется относительно нормальное состояние питания, так как при рвоте утрачивается сравнительно небольшое количество проглоченной пищи.

Рвоту следует отличать от срыгивания, которое относится к выбросу пищи в отсутствие тошноты и без сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы, являющихся частью рвотного акта. Срыгивание содержимого пищевода может происходить при стриктуре пищевода или его дивертикуле. Срыгивание содержимого желудка обычно наблюдается при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно при наличии гры­жи пищеводного отверстия диафрагмы или при сочетании с пептической язвой, обычно в случае развития пилороспазма.

Временная взаимосвязь между рвотой и приемом пищи может быть полез­ным диагностическим признаком. Рвота, развивающаяся преимущественно по утрам, часто наблюдается в ранние сроки беременности и при уремии. Алкоголь­ный гастрит обычно сопровождается развитием рвоты в ранние утренние часы (так называемая сухая рвота). Рвота, возникающая вскоре после приема пищи, характерна для пилороспазма или гастрита. С другой стороны, рвота, возникаю­щая через 4–6 часов (или более) после приема пищи и сопровождающаяся выбро­сом больших количеств непереваренной пищи, часто указывает на задержку пищи в желудке (например, при диабетической атонии желудка или непрохо­димости привратника). Однако при задержке пищи в желудке рвота может раз­виваться и в более ранние сроки (30–90 минут) после приема пищи.

Характер рвотных масс помогает поставить диагноз. Если рвотные массы содержат свободную соляную кислоту, то непроходимость может быть обуслов­лена язвой; отсутствие свободной соляной кислоты более характерно для рака желудка. Гнилостный запах рвотных масс отражает действие бактерий на содер­жимое кишечника. Такая рвота может наблюдаться при непроходимости в ниж­них отделах кишечника, перитоните или при наличии желудочно-кишечного сви­ща. При длительной рвоте, в содержимом желудка часто присутствует желчь. Это не имеет значения, если только желчь не обнаруживается постоянно в рвотных массах в большом количестве. В последнем случае это может указывать на непроходимость, локализованную ниже печеночно-поджелудочной ампулы. Наличие крови в содержимом желудка обычно означает кровотечение из пище­вода, желудка или двенадцатиперстной кишки, источниками которого могут быть: варикозно расширенные вены пищевода и желудка, распадающиеся злокачественные опухоли и травмированные полипы, эрозии и язвы, дивертикулы, разрыв слизистой оболочки в области пищеводно-желедочного перехода (синдром Мэллори-Вейсса). При геморрагических диатезах кровь может заглатываться из полости рта, носа, легких и таким образом появляться в рвотных массах.

При выявлении желудочной диспепсии необходимо оценить наличие кишечной диспепсии (диарея, стеаторея, мелена, запор), состояние питания, аппетит и наличие изме­нений массы тела.

Тщательно собранный анамнез должен включать в себя и оцен­ку общего состояния здоровья пациента, включая возможное наличие заболева­ний, локализованных вне пищеварительного тракта, которые могут вызвать рас­стройства пищеварения. Очень важна тщательная оценка психологических фак­торов, поскольку они часто играют этиологическую или предрасполагающую роль в возникших у больного проблемах; особенно следует обратить внимание на такие факторы, как тревога, депрессия и истерия.

Физикальное обследование редко позволяет установить точный диагноз, но оно может оказаться полезным для выявления заболеваний других систем орга­нов, которые могут влиять на функцию пищеварения (например, застойная сер­дечная недостаточность). Необходимо оценить стул больного по внешнему виду и для выявления наличия в нем крови.

Показания к проведению дополнительных диагностических исследований зависят от конкретного характера жалоб больного и его возраста (больных старшего возраста чаще беспокоят мысли о злокачественных опухолях в пище­варительном тракте). Причины боли в животе можно попытаться установить при помощи рентгенологических исследований пищевода, желудка, тонкой кишки, толстой кишки, поджелудочной железы и желчных протоков. Могут оказаться полезными или даже необходимыми и эзофагогастроскопия, эндоскопическая холангиопанкреатография, ректороманоскопия или колоноскопия. С другой сто­роны, маловероятно, что проведение рутинных диагностических исследований у больных, страдающих болями в эпигастральной области (типичны для язвенной болезни желудка), выявит наличие тяжелых заболеваний (например, рака же­лудка), и такие исследования часто дают отрицательный результат; поэтому, прежде чем начинать дополнительные диагностические исследования, может ока­заться полезной эмпирическая попытка назначения антацидных средств или, возможно, блокаторов Н₂-рецепторов гистамина и ИПП.