Патофизиология дисфагии
Нормальный транспорт пищевого комка через глотательный канал зависит от размеров проглоченного пищевого комка, диаметра просвета глотательного канала, перистальтического сокращения и угнетения глотательного центра, которое включает в себя нормальное расслабление верхнего и нижнего сфинктеров пищевода во время глотания и угнетение стойких сокращений, в теле пищевода, обусловленных, например, непосредственно предшествующим глотанием. Дисфагия, вызванная слишком большим размером пищевого комка или сужением просвета, называется механической дисфагией, в то время как дисфагия, обусловленная, нескоординированными или слишком слабыми перистальтическими сокращениями или же угнетением глотательного центра, называется двигательной дисфагией.
Механическая дисфагия может быть вызвана факторами, связанными с изменением просвета канала: внутренним сужением или наружным сдавливанием просвета. У взрослого человека пищевод может растягиваться до диаметра просвета, превышающего 4 см, благодаря эластичности его стенки. В тех случаях, когда пищевод не в состоянии растянуться до диаметра просвета более 2,5 см, может развиться дисфагия; а в тех случаях, когда пищевод не может растянуться до диаметра просвета свыше 1,3 см, дисфагия будет присутствовать всегда. Повреждения, расположенные по всей окружности пищевода, вызывают дисфагию чаще, чем эксцентрические повреждения. Эксцентрические доброкачественные опухоли и повреждения, вызывающие наружное сдавливание, приводят к развитию дисфагии лишь в редких случаях. Частыми причинами ее развития являются рак, пептические и другие доброкачественные стриктуры и нижнее пищеводное кольцо.
Двигательная дисфагия может возникнуть вследствие затруднений при инициировании глотания или нарушении перистальтики и угнетении центра глотания, обусловленных заболеваниями гладких или скелетных мышц пищевода.
Заболевания скелетных мышц затрагивают глотку, верхний сфинктер пищевода и верхнюю часть пищевода. Эти поперечно-полосатые мышцы иннервируются соматическим компонентом блуждающего нерва, причем соматические клетки нижних мотонейронов локализуются в двойном ядре. Эти нейроны являются холинергическими и возбуждающими и представляют собой единственный определяющий фактор мышечной активности. Перистальтика в сегменте скелетных мышц обусловлена последовательной центральной активацией нейронов, иннервирующих мышцы на различных уровнях. Двигательная дисфагия глотки развивается вследствие нервно-мышечных нарушений, вызывающих паралич мышц, одновременные неперистальтические сокращения или препятствия открытию просвета пищевода верхним сфинктером. Нарушение открытия просвета пищевода верхним сфинктером вызывается параличом подбородочно-подъязычной и других расположенных выше подъязычных мышц или же неосуществлением угнетения глотательной функции перстневидно-глоточной мышцы. Поскольку каждая сторона глотки иннервируется ипсилатеральными нервами, повреждение мотонейронов только на одной стороне ведет к одностороннему параличу глотки. Хотя поражения скелетной мышцы затрагивают и верхнюю часть пищевода, клинические проявления нарушения функции глотки обычно маскируют проявления поражения пищевода.
Заболевания сегмента гладких мышц затрагивают нижнюю часть пищевода и нижний сфинктер пищевода. Эти гладкие мышцы иннервируются парасимпатическими компонентами преганглионарных волокон блуждающего нерва и постганглионарными нехолинергическими нейронами ганглия мышечной оболочки кишечника. Эти нервы оказывают преимущественно тормозящее воздействие на нижний сфинктер пищевода и вызывают его угнетение, за которым следует сокращение тела пищевода. Перистальтика в этом сегменте обусловлена нервно-мышечными механизмами, действующими в самой стенке пищевода. Дисфагия развивается в тех случаях, когда перистальтические сокращения слабы или же происходят одновременные неперистальтические сокращения, а также, если утрачивается способность нижнего сфинктера к нормальному открытию просвета пищевода. Утрата сократительной способности происходит вследствие мышечной слабости (как при склеродермии) или из-за дефицита нейронов в мышечной оболочке кишечника (как при ахалазии). Причина одновременного начала сокращений, типичного при диффузном спазме пищевода, еще не выяснена. Нарушение глотательного угнетения нижнего сфинктера пищевода связано с повреждением нервов, угнетающих сфинктер, и является основной причиной дисфагии при ахалазии.
Дата добавления: 2016-03-10; просмотров: 1059;