Визуальная диагностика травматических повреждений челюстно-лицевой области

Рентгенологическое исследование при травматических повреждениях че­люстно-лицевой области является обязательным. В случаях, когда клинический диагноз перелома не вызывает сомнений, рентгенограмму выполняют не только с целью документации, но и для получения дополнительной ценной информации о характере и локализации перелома, о числе, положении и смещении отломков и осколков, о состоянии корней зубов и лунки. На повторных рентгенограммах после репозиции оценивают правильность сопоставления отломков и динамику течения перелома (снимки нижней челюсти выполняются через 1, 2 нед, 2— 3 мес, при травмах средней зоны лица — через 3—4 нед).

На долю переломов челюстей приходится около 2% всех переломов костей скелета, при этом преобладают переломы нижней челюсти. Нередко переломы нижней челюсти сочетаются с повреждением других лицевых костей.

Рентгенологические признаки перелома. В зависимости от механизма дей­ствия различают прямые переломы (в месте приложения травмы) и непрямые или отраженные (на отдалении от места воздействия).

Перелом может быть одиночным и множественным (перелом кости в нескольких местах..

С учетом хода плоскости перелома по отношению к длиннику выделяют по­перечные, продольные и косые переломы.

В зависимости от взаимоотношения линии перелома с височно-нижнечелю-стным суставом могут быть вне- и внутрисуставные переломы. Учитывая вариа­бельность уровня прикрепления капсулы, некоторые переломы шейки мыщелко­вого отростка являются внутрисуставными.

Основными рентгенологическими признаками перелома являются наруше­ние целости кости и смещение отломков. Смещение отломков свидетельствует о полном переломе кости. При поднадкостничных переломах, при неполных переломах (трещины) смещение не происходит. Смещение обусловле­но направлением действующей силы и сокращением прикрепляющихся к отлом­кам мышц. Переломы с повреждением кожных покровов, с разрывом слизистых оболочек, проходящие через кортикальную пластинку лунок, через верхнечелю­стную пазуху и полость носа относятся к открытым. Воспалительные изменения пародонта и периапикальных тканей зубов, расположенных в линии перелома, могут быть причиной возникновения травматического остеомиелита.

Обнаружение на рентгенограмме смещения отломков — патогномоничный признак перелома, исключающий необходимость отличительного распознавания. Для обнаружения смещения отломков необходимо выполнение рентгенограмм по крайней мере в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

При клинической картине, подозрительной на наличие перелома, если на ренгенограммах перелом не диагностируется, выполняются повторные снимки через 2—3 дня. В результате остеопороза и резорбции костных балочек в концах отломков линия перелома становится более широкой и лучше определяется на рентгенограмме.

Переломы нижней челюсти

Анатомические особенности строения нижней челюсти предопределяют из­любленную локализацию переломов: на уровне клыка, по средней линии (соот­ветственно межчелюстному шву), в области угла и шейки мыщелкового отростка. Среди факторов, влияющих на смещение отломков (направление действующей силы, масса самого отломка), наибольшее значение имеет тяга мышц, прикрепляющихся к отломку.

Смещение с захождением отломков имеет место при поперечных и косых пе­реломах в области ветви, при двойных переломах тела челюсти, при переломах шейки мыщелкового отростка.

При травматических повреждениях нижней челюсти рекомендуется следую­щий подход к рентгенологическому обследованию больного: 1) всем больным выполняется прямая обзорная рентгенограмма черепа, дающая возможность выявить множественные переломы других костей (скуловых дуг, покровных ко­стей черепа), некоторые из которых не проявляются клинически четко и являют­ся подчас случайной рентгенологической находкой; 2) для суждения о состоя­нии альвеолярной части, кортикальных пластинок лунок и зубов в области перелома производятся внутриротовые контактные рентгенограммы. При невозмож­ности этого выполняются внеротовые рентгенограммы в косых контактных проекциях. В каждом отдельном случае выбор методики определяется локализа­цией перелома; 3) для исследования передних отделов челюстей производится прямая панорамная рентгенография; 4) при переломах тела, угла и ветви выпол­няются ортопантомограммы или боковые рентгенограммы; 5) при переломах мыщелкового отростка производятся ортопантомограммы, боковые рентгенограммы тела и ветви нижней челюсти. При переломах головки и высоко расположенных переломах шейки необходимы то­мограммы или зонограммы височно-нижнечелюстного сустава в боковой проек­ции с открытым ртом.

В раннем детском возрасте преобладают поднадкостничные переломы и пе­реломы по типу «зеленой ветви», смещение отломков встречается редко. У детей в возрасте 3—9 лет наиболее слабым местом при травме является шейка мыщел­кового отростка. На долю переломов шейки (только шейки или в сочетании с повреждениями других отделов) приходится 30% всех переломов нижней че­люсти.

Переломы верхней челюсти

Переломы верхней челюсти часто сочетаются с повреждением других лице­вых костей и иногда основания черепа. С учетом «линий слабости» Лефор выде­лил три типа переломов, встречающихся, кстати, в чистом виде крайне редко: верхний перелом (тип Лефор III), при котором линия перелома проходит через носовые и слезные кости, дно глазницы по направлению к крыловидному отрост­ку основной кости; средний перелом (Лефор II), при котором плоскость перело­ма идет через носовые, слезные кости, дно глазницы, через челюстно-скуловой шов; при нижнем переломе (Лефор I) плоскость перелома проходит через альвеолярные отростки, верхнечелюстные бугры и нижние отделы крыловидных отростков основной кости. При этих переломах происходит смещение альвеоляр­ного отростка с зубами, нарушение прикуса. Косвенным рентгенологическим признаком перелома является снижение пневматизации верхнечелюстной пазу­хи в связи с кровоизлиянием и нарушением целости одной из ее стенок. Перело­мы средней зоны лица могут вызвать травматический гайморит. Кровоизлияние и отечность мягких тканей щеки на обзорной рентгенограмме симулируют кар­тину затемнения верхнечелюстной пазухи. Помогают в разрешении диагности­ческих сложностей ортопантомография, томография и зонография, предпочти­тельно в вертикальном положении больного. При нарушении целости тела челю­сти и попадании воздуха в мягкие ткани возникает эмфизема с типичной рентге­нологической картиной.

Ввиду сравнительно быстрой соединительнотканной фиксации отломков даже при смещении их возникают значительные деформации и функциональные нарушения, требующие в дальнейшем сложных реконструктивных операций. Этим обусловлена необходимость распознавания травматических повреждений в возможно более короткие сроки для проведения репозиции отломков.

При травматических повреждениях верхней челюсти применяются следую­щие проекции: 1) подбородочно-носовая рентгенограмма; 2) полуаксиальная или аксиальная рентгенограмма; 3) боковая обзорная рентгенограмма черепа; 4) ортопантомограмма; 5) для исследования фронтальных отделов челюсти — прямая панорамная рентгенография; 6) для оценки состояния альвеолярного отростка и зубов в зоне перелома — внутриротовые контактные рентгенограм­мы, рентгенограммы твердого неба вприкус, внеротовые контактные рентгено­граммы в косой проекции.

Переломы скуловой кости

Наиболее часто встречаются переломы височного отростка скуловой кости, который отделяется и от височной кости, и от тела скуловой кости. Отломок сме­щается кнутри и книзу.

При травме скуловой кости часто происходит смещение тела кнутри, внедре­ние в верхнюю челюсть, кровоизлияние .в верхнечелюстную пазуху.

Для локализации перелома и определения смещения отломков выполняется рентгенограмма черепа в аксиальной проекции. Достаточно информативна при­цельная тангенциальная рентгенография этой области: кассету с пленкой поме­щают ниже угла челюсти, центральный луч направляют сверху вниз по касатель­ной к скуловой дуге перпендикулярно пленке.

Заживление переломов

Срастание перелома происходит в результате метаплазии сгустков кровоиз­лияния в околочелюстных мягких тканях (паростальная мозоль), за счет эндо-стальной мозоли (реакция эндоста, выстилающего костномозговые простран­ства)-и реакции надкостницы (периостальная мозоль).

Ориентировочно через 35 дней после травмы остеоидная ткань обызвествля-ется и превращается в костную. На рентгенограмме оссифицированные перио-стальные наслоения чаще всего определяются в виде линейной тени по краю нижней челюсти.

Хотя восстановление структуры костной ткани в зоне линии перелома закан­чивается через 3—4 мес, линия перелома на снимках видна на протяжении 5— 8 мес. Ориентация костных трабекул в плоскости перелома отличается от рядом расположенного губчатого костного вещества с преимущественно горизонталь­ным направлением основных костных трабекул.

Рассасывание мелких осколков продолжается 2—3 мес.

Заживление перелома в области головки и шейки мыщелкового отростка происходит быстрее (уже через 3—4 мес линия перелома не определяется).

Осложнения заживления переломов

Одним из довольно частых осложнений переломов челюстей является трав­матический остеомиелит.

К осложнениям также относится формирование по линии перелома ложного сустава (псевдоартроза) со стойким нарушением непрерывности кости, вследст­вие чего возможно возникновение несвойственной этому отделу подвижности. Образование ложного сустава может быть обусловлено неправильным сопо­ставлением и фиксацией отломков, интерпозицией между ними мягких тканей, тяжестью травмы (потеря значительной части кости, размозжение мягких тка­ней), нарушением кровоснабжения отломков кости.

Обнаружение патологической подвижности кости при клиническом исследо­вании дает возможность поставить диагноз ложного сустава. Однако патологи­ческой подвижности может и не быть благодаря фиксации отломков фиброзной тканью. Наиболее информативно в этих случаях рентгенологическое исследова­ние в двух взаимно перпендикулярных проекциях, иногда с дополнительной томографией.

На рентгенограмме ложного сустава отсутствует соединяющая отломки тень костной мозоли; концы отломков закруглены и сглажены, покрыты замыка-тельной кортикальной пластинкой. Пространство между от­ломками, заполненное соединительной тканью, образует «суставную щель». В зависимости от выраженности процессов костеобразования и формы отломков различают атрофические и гипертрофические виды ложных суставов.

Вывихи нижней челюсти

В силу топографоанатомических особенностей строения височно-нижнече-люстного сустава преимущественно встречаются передние вывихи. Причиной вывиха является травма или чрезмерно широкое открывание рта, в частности, при выполнении врачебных манипуляций. Различают вывихи полные и неполные (подвывихи), односторонние и двусторонние.

Клиническая картина вывихов нижней челюсти достаточно демонстративна. Рентгенологическое исследование преследует цель — определить, не сочетается ли вывих с переломом мыщелкового отростка. Для диагностики вывиха выпол­няются рентгенограммы по Парма или томограммы. На томограммах в боковой проекции выявляется суставная впадина, головка мыщелкового отростка при вывихе располагается кпереди от суставного бугорка.

Вывихи в других направлениях (кзади, кнаружи и кнутри) встречаются

редко и сопровождаются, как правило, перелома­ми мыщелкового отростка и височной кости. Вывихи и переломы зубов

Вывихи и переломы зубов происходят от острой травмы и при удалении зуба или корня. Хроническая травма зубов отме­чается при аномалиях прикуса и неправильно про­веденных ортопедических вмешательствах.

При вывихе происходит разрыв тканей паро-донта и изменение положения зуба в лунке (ча­стичный или полный вывих). При смещении зуба из лунки на рентгенограмме отмечается расшире­ние периодонтальной щели у верхушки, деформа­ция периодонтальной щели. Вывихи зубов встре­чаются преимущественно в переднем отделе верх­ней челюсти. При вколоченном вывихе с разруше­нием кортикальной пластинки лунки периодон-тальная щель в периапикальной области отсутст­вует. При вколоченных вывихах молочных зубов При травме молочного зуба без повреждения пульпы рассасывание корня происходит в обычные сроки.

Линия перелома может располагаться поперечно или косо в любой части корня и шейки; встречаются и продольные переломы корня и корон­ки.

При переломах и вывихах зубов рентгенологическое исследование позво­ляет установить, нет ли перелома кортикальной пластинки и альвеолярного от­ростка.

Сращение перелома происходит редко. На рентгенограмме в этих случаях определяется муфтообразное утолщение зуба, изображение линии перелома ис­чезает.

При сохранении пульпы на повторных снимках обращают внимание на на­личие или отсутствие заместительного дентина в полости зуба и в каналах, на состояние отломков корней и периодонтальной щели и кортикальной пластинки лунки.

Погибшую при травме пульпу постоянного зуба удаляют, пломбируют кана­лы отломков, которые могут быть скреплены штифтом. При дефекте коронки используют вкладки на штифте, длину и глубину введения которого определяют с учетом размера корня. На повторных рентгенограммах оценивают состояние периодонтальной щели и кортикальной пластинки лунки.