ГЛАВА 4 Клинико-психопатологическая характеристика патологических привычных действий 5 страница

При засыпании и при пробуждении во время ночного и дневного сна ложится на живот и трется половыми органами о постель. Через год перестал посещать детское учреждение, но отмеченная привычка сохранилась. На фоне лечения (бромкамфора, валериана, микстура с магнезией и цитралью), повышения внимания со стороны родителей общее состояние нормализовалось, улучшился сон, исчезли страхи. Однако, несмотря на уменьшение явлений мастурбации, эта привычка периодически рецидивирует.

В случаях возникновения мастурбации в рамках органической патологии ЦНС сексуальные отклонения рассматриваются как ре­зультат поражения высших психических функций и недостаточно­го торможения первичных влечений либо возбуждения их (Гребельская Е.С., 1936), тогда как учащение и увеличение длительности эпизодов мастурбации, генерализация привычного патологическо­го поведения зависят не только от выраженности общих церебрально-органических механизмов, но и от внешних факторов.

Сформировавшийся поведенческий стереотип в форме мастур­бации возникал в качестве специфического ответа на неспецифичес­кий стресс, провоцируемый различными ситуациями. Таких типич­ных ситуаций было восемь. Их общее количество, приходящееся на 31 пациента, равнялось 43, что и взято за 100%.

С равной частотой (по 18,6%) мастурбация возникала в ситуа­циях, провоцирующих эмоциональное напряжение, вызывающих утомление, либо в ситуациях, связанных с ощущением боли. В 11,6% случаев мастурбация провоцировалась состоянием тоски либо отме­чалась в течение всего дня вне зависимости от ситуации. Одинаково часто (9,3%) привычка вызывалась переживанием скуки (например, при долгом лежании в постели во время болезни) или тревоги и стра­ха. В 2,3% дети начинали мастурбировать в ситуации заинтересован­ности чем-либо, например, просмотром телепрограмм.

Привычная мастурбация в рамках психогенных заболеваний воз­никала чаще всего в связи с эмоциональным напряжением, тоской и тревогой. При задержке психического развития и резидуально-органической церебральной недостаточности она возникала на фоне утом­ления. Для этой группы типична также провокация мастурбации эмо­циональным напряжением, в частности, связанным с затруднения­ми в учебе. В подгруппе «ППД (б.д.у.)» привычка имела наимень­шую предпочтительность в отношении какой-либо определенной ситуации и представлялась относительно автономной поведенческой системой, универсальным ответом на различные провоцирующие об­стоятельства.

Сохранение адаптивно-компенсаторного характера данной по­веденческой модели на втором этапе динамики ППД проявлялось ре­зультирующим эффектом этой поведенческой модели. В 31,6% слу­чаев мастурбация служила непосредственным источником удоволь­ствия, в 17,4 % она служила способом разрядки эмоционального и физического напряжения, в 15,9% — носила характер аутогипноза, в 12,7% — способствовала успокоению. С равной частотой (по 4,8% слу­чаев) мастурбация являлась самостимулирующим психотехническим приемом, способом релаксации, ослабления боли, отгорожения от сверхсильных раздражителей. В 3,2% случаев данный вид ППД об­легчал сужение поля активного сознания и его концентрацию на ви­зуализированных представлениях.

Кстати, содержание фантазирования во время эпизодов мастур­бации носило у младших школьников не сексуальный характер, а от­ражало актуальные переживания, связанные с учебой или желанием поиграть вместо приготовления уроков.

Эффект непосредственного удовольствия от осуществления при­вычной мастурбации отмечался предпочтительно в подгруппе, где ППД выступали как синдром-болезнь, а также в подгруппе резидуально-органических состояний. В остальных случаях клиническая представленность результирующего эффекта данной манипуляции распределялась относительно равномерно во всех подгруппах.

Закономерен вопрос о природе и содержании того удовольствия, которое получает ребенок при манипулировании своими половыми орга­нами и которое в одних случаях служит компенсацией дефицита поло­жительных эмоций или конкурирует с актуальным психофизическим дискомфортом, а в других - является сформировавшейся индивидуаль­ной потребностью, самоактуализирующейся по пейцмекерному типу.

Поскольку в данном исследовании речь идет о допубертатной мас­турбации (возраст возникновения специфического поведения колебался от 4 мес. до 7 лет), то данное поведение нельзя рассматривать как иден­тичное сексуальному поведению подростков и взрослых в форме онаниз­ма, характеризующегося гетеросексуальным фантазированием и пред­ставляющим собой мнимое половое сношение с воображаемым партне­ром. При этом онанизм подростка или взрослого определяется взаимо­действием всех составляющих половую систему мужчины или женщи­ны, каждая из которых характеризуется анатомическим субстратом и выделяемой парциальной (частной) задачей — полезным результатом (Анохин П.К., 1979).

Первая из них связана у мужчин с деятельностью глубоких структур мозга и всей системы эндокринных желез, что обеспечивает выраженность полового влечения и соответствующую возбудимость всех от­делов нервной системы, регулирующих половую активность. Г.С. Васильченко (1984) определяет эту составляющую как нейрогуморальную.

Вторая составляющая — психическая, связана с деятельностью коры большого мозга. Она определяет направленность полового влече­ния, облегчает возникновение эрекции и обеспечивает соответствую­щие поведенческие реакции.

Третья — эрекционная составляющая, анатомо-физиологическим субстратом которой служат сегментарные спинномозговые центры эрекции с их экстраспинальными отделами, а также половой член, яв­ляющийся конечным исполнительным органом, обеспечивающим, глав­ным образом, механическую сторону полового акта.

Наконец, эякуляционная составляющая, основанная на интеграции нескольких структурных элементов, от предстательной железы с ее нервным аппаратом до парацентральных долек коры головного мозга, обес­печивает главную биологическую задачу половой активности — выделе­ние семени.

В половой системе женщины выделяют три составляющие копулятивного цикла, то есть полового сношения. Первые две аналогичны у обоих полов, а третьей и четвертой составляющим копулятивного цикла у мужчин соответствует генитосегментарная составляющая у жен­щин, субстратом которой являются женские половые органы и регули­рующие их деятельность нервы, нервные сплетения и центры (Васильченко Г.С., 1984).

Таким образом, если онанизм взрослого и подростка может быть рассмотрен как суррогатный аналог полового сношения в условиях фак­тического отсутствия сексуального партнера, то аналогичные формы поведения детей раннего возраста представляют собой лишь фенотип онанизма в более старшем возрасте. При этом функциональная систе­ма характеризуется качественно иной иерархией взаимоотношений ана­томических субстратов и различным психофизиологическим содержа­нием составляющих онанистического (мастурбационного) акта.

При младенческой мастурбации и мастурбации раннего возраста (по S.Freud, 1989) отсутствует сочетание биологического инстинкта с более или менее развитой формой воспитанного социального поведе­ния, что и определяет зрелое сексуальное функционирование человека и высокоорганизованных млекопитающих. Прежде всего, это обусловлено незрелостью психической составляющей полового поведения, опреде­ляющей центральные механизмы оргазма (Юнда И.Ф., 1981; Кон И.С., 1988; McLean P.D., 1973).

В то же время периферические механизмы полового поведения, про­являющиеся в спонтанных эрекциях уже у грудных детей, и перифери­ческие механизмы оргазма, в частности, в форме миокомпрессионного оргазма при напряжении мышц бедер у женщин (Свядощ А.М., 1988), не требуют дополнительных социализирующих влияний для получения сла­дострастного ощущения.

Сам мастурбационный акт может быть рассмотрен как взаимо­действие трех звеньев поведенческого цикла: центрального – определя­ющего актуализацию потребности в осуществлении привычного пове­дения; сенсорного – обеспечивающего возникновение соответствующих ощущений от эрогенных зон; двигательного – осуществляющего стерео­типную ритмическую активность мышц, воздействующих на рецепто­ры эрогенных зон (в частности, семенного бугорка или клитора). Подобная трехчленная структура функциональной поведенческой систе­мы может служить моделью для анализа патофизиологических меха­низмов и построения терапевтической программы в отношении не толь­ко мастурбации, но и других синдромов ППД.

Отличительной особенностью мастурбации по сравнению с дру­гими видами ППД является то, что ее физиологический аналог – она­низм – относится к более позднему возрасту, чем рассматриваемая патологическая привычка. В этом смысле возникновение мастурба­ции в раннем и дошкольном возрасте представляет собой не столько возврат к обычным для более раннего возраста формам поведения (как это типично для яктации и сосания пальца), сколько преждевремен­ное расторможение природно-психических компонентов того поведе­ния, которому еще предстоит оформиться. В связи с этим, в отличие от ранее рассмотренных видов поведенческих стереотипов, чем позднее (то есть ближе к пубертатному возрасту) возникает мастурбация, тем меньше оснований рассматривать ее в качестве патологического феномена.

Тем не менее, мастурбация в допубертатном возрасте, по нашему мнению, так же, как и другие виды ППД, является продуктивно-дизонтогенетическим феноменом регрессивного типа, поскольку в био­логическом смысле отражает ранние филогенетические корни (ана­логичное поведение отмечается у неполовозрелых обезьян и других мле­копитающих), а в психофизиологическом смысле является (как и дру­гие виды ППД) способом саморегуляции, т.е. поведением, обеспечива­ющим инстинкт самосохранения, а не фило- и онтогенетически более высокий и поздний инстинкт сохранения рода (с которым в норме спа­ян истинный онанизм, а в патологии «психический» онанизм). Наконец, в психодинамическом смысле, даже в случаях, когда мастурбационная активность маленького ребенка приобретает собственно сексуальную окраску (комплекс Эдипа, комплекс Электры), ее инфантиль­ная инцестуозность остается по сути регрессивной, поскольку реали­зованный инцест — угроза вырождения вида, как в биологическом, так и социальном отношении.

Таким образом, и с клинико-онтогенетических, и с эволюционное биологических позиций подтверждается мнение о неидентичности пу­бертатного онанизма и допубертатной мастурбации и обоснованнос­ти рассмотрения последней в одном контексте с другими видами ППД (Ковалев В.В., 1979, 1985, 1995).

Это же иллюстрирует динамическое наблюдение за нашими паци­ентами.

Так, у одного из обследованных с 3 лет отмечалась мастурбация в виде условно патологической привычки, компенсирующей затруднен­ное успокоение перед сном и разряжающей дисфорический аффект, которая спонтанно редуцировала в 5 лет. В 10 лет на фоне декомпен­сации психоорганического синдрома и ускоренного полового созре­вания те же манипуляции рецидивировали уже в качестве истинного онанизма.

С другой стороны, мастурбация, возникшая в грудном и раннем возрасте, по своей компенсаторной роли мало чем отличалась от рас­смотренных выше первично-дизонтогенетических форм ППД, в ча­стности, яктации.

Девочка, удочеренная в роддоме, с 4-месячного возраста засовы­вала ножки между прутьев кровати во время сна и прижималась к ним промежностью. С 1,5 лет во сне она скрещивала ноги, упиралась в стенку кровати и методично терла ногой о ногу. С 2 лет грызла ногти, с 3-х – теребила волосы. С 6 лет во сне всегда держала руки между ног. В пер­вом классе, сидя за партой, цеплялась ногами за ее стойки и с силой прижималась к сиденью.

Как видно из приведенного наблюдения, двигательные ритмы, связанные с раздражением гениталий в грудном и раннем возрасте, облегчали ребенку засыпание и по своему физиологическому смыслу были идентичны яктации. Лишь значительно позже их осуществле­ние в бодрствующем состоянии стало напоминать истинный онанизм, хотя и в этом возрасте аутоэротическая активность была связана не столько с напряженным половым влечением, сколько с дискомфор­том, вызванным вынужденным ограничением двигательной актив­ности и утомлением во время занятий (у ребенка имела место мини­мальная мозговая дисфункция, проявлявшаяся синдромом гиперак­тивности).

Обращает на себя внимание и тот факт, что с другими видами ППД сочеталась мастурбация, возникшая преимущественно до 3-летнего возраста, тогда как развившаяся позднее чаще оставалась единственным видом привычного поведенческого стереотипа.

Неидентичность психофизиологического смысла рассматрива­емой активности в различные возрастные периоды позволяет по­давить вопрос о недостаточности подразделения ее на истинный онанизм пубертатного возраста и допубертатную мастурбацию. В контексте изучаемой проблемы нам представляется более адекват­ным выделение мастурбации раннего возраста, мастурбации допубертатного возраста и собственно пубертатного онанизма. При этом патологические формы мастурбации первых двух рубрик следует рас­сматривать в клинико-патогенетическом аспекте соответственно как первично-дизонтогенетические и вторичные (невротические либо энцефалопатические в соответствии с ведущим фактором, обусло­вившим регресс к врожденно-инстинктивным моделям поведения) формы ППД.

Разграничение непатологических, условно-патологических и явно патологических форм мастурбации на основании возрастного критерия практически невозможно и должно опираться на совокуп­ность клинических признаков. Одним из таких критериев является наличие вторичных физических осложнений эксцессивной мастур­бации в форме вульвитов, кольпитов, циститов, ложных позывов и проч.

В большинстве случаев длительно существующая мастурбация сохраняла качество патологической привычки. Лишь у троих детей с органической церебральной недостаточностью продуктивно-дизонтогенетический феномен трансформировался в психопатологический симптом. У двоих он приобрел качества неодолимого, у одного — на­вязчивого влечения.

Общая тенденция к редукции мастурбации с возрастом прояв­лялась как в полном исчезновении специфических манипуляций, так и в снижении их интенсивности и частоты до такого уровня, что факт их сохранения основывался лишь на скрупулезном наблюдении при­страстных родителей.

Из 11 детей, обследованных в школьном возрасте, абсолютное отсутствие мастурбации отмечено у 4-х. При этом в подгруппе «ППД (б.д.у.)» мастурбация оставалась у 2 из 5-ти наблюдений, в подгруппе «ППД в рамках резидуально-органических состояний» — у 4 из 5-ти, в подгруппе задержек психического развития мастурбация оставалась у одного ребенка, обследованного в катамнезе.

Онихофагия

Данная форма поведения представляется более «взрослой» формой стереотипного манипулирования по сравнению с сосанием пальца, яктацией и мастурбацией. Сама характеристика феномена обусловливает невозможность его возникновения ранее 8-го месяца жизни (возраст прорезывания второй пары резцов).

В нашем исследовании кусание ногтей или привычка грызть различные предметы обычно возникали впервые после года и значительно позднее (см. табл.1). Лишь у 3 из 33 детей этот вид поведения развился к концу грудного возраста.

При этом в большинстве случаев онихофагия возникала на фоне уже имеющихся поведенческих стереотипов либо одновременно с ними.

С-ва Юлия (2 года 3 мес.).

Переведена из массовых детских яслей в специализированные в связи с жалобами на задержку психического и речевого развития, на­рушения сна, трудности в поведении.

Мать – 29 лет, образование среднее. Страдает бессонницей, го­ловными болями. Раздражительная, плаксивая, обидчивая, малообщи­тельная, утомляемая. Второй раз в разводе. Отец – 29 лет, образова­ние среднее. Злоупотребляет алкоголем. Часто меняет места работы. Необязательный, молчаливый, аффективно неустойчивый. В состоянии опьянения агрессивный. Последний год с семьей не живет. До этого в доме были постоянные скандалы. Сводная сестра 8 лет – пугливая, впе­чатлительная, обидчивая. Учится посредственно. После рождения на­шей обследуемой ревновала мать к ней. Живут вчетвером: мать, дети, бабка. Материальные условия стесненные. Бабка по линии матери – 70 лет. Злоупотребляет алкоголем. Ворчливая, эгоистичная. К внучкам без­различна, дочери не помогает. Дед по линии матери страдал алкого­лизмом, дядя болен шизофренией.

Беременность протекала с тяжелым токсикозом в 1-й половине, на фоне психических переживаний (скандалы с мужем). Роды в срок, осложненные. Закричала не сразу. К груди приложена на 3-й день. Вес при рождении 3750 г., рост 53 см. В роддоме получила ожог ягодиц и спины. На грудном вскармливании до 2-х месяцев в связи с гипогалактией у матери.

Раннее развитие. Голову держит с 1 мес., переворачивается с 5-ти, сидит с 6-ти, стоит с 7-ми, ходит с 1 года. Гулит с 3 мес., лепетная речь с 7 мес., первые слова с 10 мес., короткая фраза к 1г. 8 мес. Словарный запас расширяется медленно. К моменту обследования активно пользуется 15-20 словами, есть короткая фраза.

С самого рождения двигательно беспокойна, часто срыгивает, стул неустойчивый, сон поверхностный. Бурно реагировала на мокрые пеленки. С 1,5 мес. Стала отказываться от груди. До года часто болела простудными заболеваниями. Воспитывалась до 1г. 8 мес. дома. На руки девочку брали редко, надолго оставляли в манеже, играли с ней мало. Отношение со стороны взрослых неровное (то ласкают, то шлепают).

История настоящего заболевания.

С 3-месячного возраста появились раскачивания телом, сон на кор­точках, эпизодические биения головой о стенку кровати, окно. Двига­тельная расторможенность сопровождается неуправляемостью. Сни­жен инстинкт самосохранения.

К массовым яслям, которые стала посещать с 1г. 8 мес., привыкла без видимых затруднений, но с детьми не играла, речью не пользова­лась. Была трудна в поведении, расторможена, неуправляема. В 2 года переведена в специализированное учреждение.

На перевод в новые ясли с недельным пребыванием ответила за­тяжной реакцией адаптации, проявлявшейся сниженным настроением, негативизмом, протестным поведением, отказом от навыков опрятно­сти, пассивностью, вторичной задержкой речевого и психического раз­вития.

Появились патологические привычные действия и их рудименты. Так, в состоянии дискомфорта, волнения, ограничения двигательной ак­тивности девочка сосала палец, грызла ногти, крутила волосы, ковыря­ла нос. Отмечались застывания в приданной позе.

Получала медикаментозное и психотерапевтическое лечение, на фоне которого дала положительную динамику в психическом статусе, психомоторном и речевом развитии. В 4 года переведена в логопеди­ческий детский сад.

Катамнез в возрасте 10 лет.

К логопедическому саду адаптировалась легко. Имевшие место ППД редуцировали в 5-6 лет. Росла активной, общительной, жизнера­достной. Пошла в массовую школу, посещает 5 класс. В первых классах успевала посредственно. К 4-му классу наросли трудности в матема­тике. После его окончания (в июне) за ухом обнаружен участок облысе­ния размером с 3-копеечную монету. Через 2 мес. (в августе) на глазах у девочки погиб ее дед, которого задавила машина. Пережила нервный срыв.

После этого возникло генерализованное облысение. Волосы вы­падают при расчесывании и самостоятельно, при легком потягивании пряди. На местах выпавших волос - голые участки кожи, гладкие как слоновая кость.

Обеспокоена косметическим дефектом. Часто проверяет крепость волос. Самостоятельные выдергивания категорически отрицает. Находится на лечении в дерматологической клинике с диагнозом «алопеция».

В приведенном наблюдении у девочки имелись привычные действия в форме яктации, возникшей в грудном возрасте в связи с затрудненным засыпанием, а также сосание пальцев, онихофагия и ру­дименты трихотилломании, появившиеся в раннем возрасте на фоне реактивной депрессии. Указанные продуктивно-дизонтогенетические расстройства сочетались с негативно-дизонтогенетическими – задержкой психомоторного и речевого развития, невропатией. В патогенезе нарушений отмечается сочетание, энцефалопатических, психогенных и дизонтогенетических факторов. Взаимодействие перечис­ленных механизмов, проявившихся на сомато-вегетативно-инстинктивном уровне нервно-психического реагирования, по-видимому, определили слабое место измененной реактивности, декомпенсация которой обусловила развитие именно психосоматического заболева­ния (алопеции) в 10-летнем возрасте.

Лишь у 13 из 33 детей с ведущим типом ППД в форме онихофагии не отмечалось других привычных действий. У остальных 20 детей помимо онихофагии насчитано 36 дифференцированных или недиф­ференцированных радикалов специфической двигательной активно­сти в форме эпизодических или стойких рудиментов трихотиллома­нии (6 наблюдений), сосания пальца, языка, губы (6 наблюдений), яктации и биений (по 4 наблюдения), мастурбации (3 наблюдения), манипуляций с ушами и ковыряние носа (по 3 наблюдения), кусания губы и языка (3 наблюдения), дерматотлазии (2 наблюдения), высо­вываний языка и маханий пальцами перед глазами (по одному на­блюдению).

В самом феномене онихофагии наглядно прослеживается нали­чие сенсорного и моторного звеньев поведенческой модели. Так, одни дети в своем привычном поведении фиксированы на самих ногтях и/или коже ногтевых фаланг. Когда они перестают кусать ногти, то на­чинают теребить и ломать их пальцами. Генерализация привычки идет за счет расширения границ самоповреждающего поведения, приоб­ретающего характер дерматотлазии. У троих детей стремление к са­моповреждению ногтей реализовывалось без участия зубов, что бо­лее точно обозначается термином «дерматомания». Что же касается выраженности самого грызения ногтей, то она отражается утвержде­нием родителей этих детей о том, что с раннего возраста до 9-10 лет они ни разу не стригли им ногти.

В других случаях фиксация происходит на двигательном, испол­нительном звене поведенческой системы. При этом ногти оказыва­ются не единственным и не обязательным объектом грызения зуба­ми. Генерализация привычки выражается при этом в том, что ребенок грызет карандаши, ручки, дужку очков, воротник рубашки и все, что попадет под руку.

Следует отметить, что даже в случае интенсивного грызения ногтей, эта привычка редко являлась основной жалобой, с которой родители ребенка обращались к врачу, и практически никогда не слу­жила единственным поводом для их беспокойства за здоровье ребен­ка. Нередко онихофагия являлась случайной находкой в клиничес­кой картине того или иного случая.

Окончательные диагнозы в этой группе, уточненные в ходе дина­мического наблюдения и катамнестического обследования, распреде­лились следующим образом: неврозоподобный и/или психопатоподобный синдромы вследствие остаточных явлений раннего органическо­го поражения головного мозга – 5 (в том числе в 3 наблюдениях ос­ложненные невротическими или патохарактерологическими реакци­ями); эпилептиформный синдром – 1; психоорганический синдром – 2; реактивное состояние у ребенка с резидуально-органической цереб­ральной недостаточностью – 3; невротические реакции (в том числе у двоих детей на фоне минимальной мозговой дисфункции); невроз на­вязчивых состояний – 2 (в том числе у одного ребенка на фоне ММД); невроз страха на фоне ММД – 1; патологические привычные действия (без дополнительных указаний) – 7 (в том числе в 6 случаях на фоне ММД и в 5 – осложненные невротическими и патохарактерологичес­кими реакциями); олигофрения – 1; задержка психического разви­тия – 2; невропатия смешанного типа – 1; синдром раннего детского аутизма – 1; шизофрения – 4 (в том числе у 3 больных с резидуально-органической церебральной недостаточностью).

Синдромальная структура шизофрении в обследуемой группе была представлена синдромом патологического фантазирования у 1 больного, гипоманиакальным и психопатоподобным синдромами у 2 больных, депрессивным синдромом у 1 пациента.

Как и при других видах ППД, в большинстве случаев в основе па­тологического состояния лежало сочетание дизонтогенетических, пси­хогенных и энцефалопатических факторов. Наличие последних имело место в 28 из 33 наблюдений. Лишь в 15,1% случаев в неврологическом и психическом статусе отсутствовали признаки церебрально-органи­ческой недостаточности, хотя ведущим фактором патогенеза энцефа­лопатия являлась только у 8 больных. В остальных случаях минимальная мозговая дисфункция выступала в качестве фактора «почвы», тог­да как основными механизмами продуктивно-дизонтогенетических расстройств в форме ППД становились психогенные.

Типичным для данной группы является следующее клиническое наблюдение.

Мать девочки 5,5 лет обратилась с жалобами на то, что та упорно грызет ногти, двигательно расторможена, ночью упускает мочу во вре­мя глубокого сна.

Беременность и роды протекали без особенностей. Грудью вскармливалась до 10 мес. Росла активной, подвижной. В 1,5 г. стала посещать детские ясли. Привыкала плохо, адаптировалась в течение года. В это время появилось пристрастие к соске, сосала пустышку в течение всего дня. Посещением детского учреждения продолжала тяготиться до 3-х лет, когда была переведена в детский сад, где также дала тяжелую реакцию адаптации. Возник энурез. В это же время родители категорически лишили ее соски, после чего начала грызть ногти на руках.

Через год перешла в новую группу, где была менее строгая воспитательница. Привязалась к ней. Энурез прекратился, но вновь вернулся в 5 лет после смены воспитателей. Одновременно с этим усилилась онихо­фагия, появилась нервозность и капризность в домашних условиях. В детском саду ведет себя неестественно послушно, весь день малоподвиж­на, одинока, тормозима, безынициативна. Дома растормаживается, де­лается подвижной, шумной, говорливой, хвастливой. С удовольствием посещает занятия танцами, хотя не сразу привыкла к группе.

В контакте с врачом вначале тормозится, замыкается. Освоившись в новой обстановке, становится непосредственной, контактной, актив­ной в беседе. Таким поведением вызывает недовольство матери, кото­рая часто одергивает ребенка, стремится сдержать ее говорливость и естественную подвижность. В ответ на особенно резкое замечание де­вочка замолкает, хмурится, демонстративно отворачивается от мате­ри, начинает грызть ногти, чем провоцирует новые замечания матери.

К своей привычке, как и к энурезу, относится с формальной крити­кой, соглашается, что хотела бы от них избавиться, но установки на ак­тивное участие в лечении не проявляет. Со слов матери, ребенок гры­зет ногти «постоянно», по мере их отрастания. Замечания и отвлечения помогают не надолго. Если руки ничем не заняты, то «сами лезут в рот». При этом создается впечатление, что сама девочка совершает свои действия «автоматически», не всегда замечая их начало.

В приведенном наблюдении онихофагия, возникшая психогенно как смещенная активность у ребенка в состоянии хронического стресса, сохраняет качества адаптивной реакции, выражающей эмо­циональное напряжение. В то же время данная форма поведения в значительной степени автоматизировалась и приобрела свойства стойкой патологической привычки.

В качестве очерченного сквозного синдрома онихофагия отмечалась в 7 наблюдениях. Причем в 6 из них она являлась ведущим синдромом. В остальных случаях данная привычка выступала в качестве факультативного поведенческого синдрома либо отдельного симптома патологического или условно патологического поведения в рамках различных патологических состояний, процессов и аномалий развития.

Тот факт, что в 20 из 33 случаев онихофагия возникла либо до 3-летнего возраста, либо на фоне имевших место с раннего возраста других видов ППД, а еще в шести случаях на фоне системных расстройств первично-дизонтогенетической природы, таких, как энурез, сноговорения, ночные страхи и т.д., дает основания относить и этот вид патологического поведения к расстройствам сомато-вегетативно-инстинктивного уровня нервно-психического реагирова­ния. Архаические корни данной поведенческой модели подтверж­даются наличием филогенетических аналогов онихофагии в форме самоухаживания и самоочищения у приматов (Ладыгина-Котс Н.Н., 1935; Дерягина М.А., 1986).

В пользу существования врожденных инстинктивных механиз­мов онихофагии может свидетельствовать наличие у 8 ближайших родственников обследованных аналогичной привычки. При этом в 4 случаях она исчезла задолго до рождения ребенка, что позволяет ис­ключить возможность развития онихофагии у этих детей за счет про­стого подражания. Еще у 6 родственников обнаружены другие виды ППД. Наследственная отягощенность патологическими привычка­ми отмечена у 10 детей (30,3%).

Среди системных расстройств смежного, психомоторного уров­ня в 8 наблюдениях отмечались тикоидные гиперкинезы, в 3 – заи­кание, в одном – элективный мутизм. У 8 детей имела место двига­тельная расторможенность.

Дизонтогенетические симптомы типа бега по кругу на носочках, застываний, расторможения, симптома Робинзона и рефлексов ораль­ного автоматизма, эхолалии и своеобразных двигательных стереотипий отмечались у 3 детей раннего возраста (у двоих с реактивной деп­рессией и у одного с ранним детским аутизмом). При этом в первых двух случаях отмеченная симптоматика представляла собой психо­генный возврат к врожденным формам реагирования, тогда как в пос­леднем она отражала фиксацию своевременно не заторможенных ме­ханизмов, физиологичных для новорожденного и младенца.

Отмеченная возрастная закономерность психопатологии раннего возраста, которая при экстраполировании на изучаемую проблему под­тверждается предыдущими исследованиями различных клинических моделей (Симеон Т.П., 1929; Ковалев В.В., 1979, 1985; Кириченко Е.И. и Voem., 1986; Башина В.М., 1989; Шевченко Ю.С. и соавт., 1990; Дебе­тский В.В. и соавт., 1990; Козловская Г.В. и соавт., 1991; Лебединская К.С., Никольская О.С., 1991; Клинков В.Н.,1992), дает основание более подробной дифференциации ППД. Так, по патогенетическим механизмам ППД могут быть подразделены на первично-дизонтогенетические, в основе которых лежит общая или парциальная ретардация или акселерация (в случае мастурбации), приводящая к фиксации ранних онтогенетических моделей либо преждевременному включению незрелых функциональных систем, и вторично-дизонтогенетические (регрессивные).