ГЛАВА 4 Клинико-психопатологическая характеристика патологических привычных действий 7 страница

Усиленное внимание к собственным волосам может быть обус­ловлено их восхищающей всех окружающих пышностью и красотой, что делает волосы уязвимым объектом для прямого и символического самонаказания. У. одной из наших пациенток интерес к волосам, как первый этап ТХМ, возник после ритуального отрезание пряди «на память бабушке».

Как проявление эмоционального напряжения, волнения при зат­руднениях в учебе, неразрешимых конфликтных переживаниях, по­давляемой агрессии, недовольстве собой или отчаяния, трихоманическое поведение возникало непроизвольно, как регрессивная этологическая реакция в форме усиленного груминга по механизму смещенной активности (Tinbergen N., 1993).

Суть последнего заключается в том, что в стрессовой ситуации когда ни один из конфликтующих мотивов поведения не в состоя­нии возобладать или уступить, двигательное выражение эмоциональ­ного напряжения проявляется в казалось бы не связанной с ситуаци­онным контекстом активности. У взрослых людей – это поправле­ние прически, галстука, манжет, стряхивание несуществующих пы­линок с одежды, неуместное закуривание, причесывание и другие до­статочно элементарные и высоко автоматизированные навыки. По­скольку они воспроизводятся не по «прямому назначению», а для разрядки напряжения, то нередко осуществляются с усиленной энер­гией. Чем младше ребенок и беднее его репертуар благоприобретен­ных, воспитанных навыков, тем чаще в качестве смещенной (выра­жающей «смущение») активности выступают навыки врожденные, входящие в инстинктивные модели пищевого, полового, территори­ального, груминг-поведения. Rapoport J.L. (1988) рассматривает ука­занный механизм в качестве биологической основы навязчивых дей­ствий и трихотилломании.

Другой этологической предпосылкой трихотилломанических ре­акций может быть механизм переадресованной агрессии (Lorenz К., 1994), который может направлять подавляемую злобу и раздражение по отношению к обидчику на нейтральных лиц, случайные объекты, а также собственное тело.

Клинической иллюстрацией первого этапа ТХМ служит следу­ющее наблюдение.

Б-на Катя, 3 года 3 мес.

Беременность ребенком протекала с тяжелым токсикозом, голов­ными болями. Родилась в асфиксии, с обвитием пуповиной. Вес при рождении 4000 г., рост 52 см.

С рождения отмечались явления невропатии. Беспокойна, плохо ест, срыгивает фонтаном. Долго не засыпает, спит беспокойно, плачет во сне. На грудном вскармливании до 6 мес., сама перестала брать грудь. С самого рождения любит крутить волосы и свои, и матери.

До 3 лет воспитывалась дома матерью. С ней спокойна, уравнове­шена. При посторонних перевозбуждается. К отцу привязана.

В 3 года девочку попытались устроить в детский сад. Первую неделю оставалась в группе по 2 часа в день. Вела себя спокойно. Заболела ОРВИ. На фоне болезни начала грызть ногти. После этого стала отка­зываться от посещения детского сада, кричала, плакала по дороге к нему. С этого момента манипуляции с волосами стали сопровождаться их экстирпацией. Выдергивала волосы перед засыпанием, во время кормления. Крутит их почти постоянно, засыпает только держась за волосы. Вынуждает подолгу рассказывать ей на ночь сказки. К вечеру становится излишне возбужденной.

В беседе доступна, несколько демонстративна, капризна, непо­седлива. Отвечает развернутой фразой, проявляя достаточное для 3-летнего возраста интеллектуальное развитие и осведомленность. По­нимает нежелательность своих манипуляций, заявляет, что боли при этом не испытывает.

Матери рекомендовано: отсрочить устройство в детское учрежде­ние; провести курс лечения энцефаболом, диакарбом, отваром из трав (шалфей, зверобой, пустырник, мята, кора валерианы, душица); эуноктин на ночь; прогулки перед сном с качанием на качелях; колыбельные песни, баюканье, укачивания, поглаживания перед засыпанием; рит­мическая стимуляция во время сна (ходики, метроном); постричь наго­ло; смазывать пальцы йодом перед сном, днем - занимать руки делом (пластилин, ножницы, куклы).

Катамнез через 1 год.

Спит лучше. Детский сад не посещает. Воспитывается матерью дома. Иногда бывает капризной, но в целом поведение хорошее. При­вычки крутить и выдергивать волосы, грызть ногти исчезли летом, че­рез полгода после первого обследования.

Катамнез в 6 лет.

Продолжает воспитываться в домашних условиях. Патологические привычки не возобновлялись. В связи с частыми «беспричинными» при­ступами болей в животе проведено ЭЭГ-исследование, после чего про­веден курс инъекций церебролизина по рекомендации районного невропатолога. Боли в животе прекратились. Других жалоб нет. Интеллек­туально развивается по возрасту, умеет читать.

В данном наблюдении врожденный поведенческий стереотип (груминг) у ребенка с «органической», энцефалопатической формой невропатии (Мнухин С.С., 1968; Кириченко Е.И., Журба Л.T., 1976) трансформировался в первично-дизонтогенетическую (по В.В. Ко­валеву) патологическую манипуляцию под влиянием соматической астенизации и эмоционального стресса. Одновременно возник дру­гой поведенческий стереотип, имеющий филогенетические корни – онихофагия.

Энцефалопатические механизмы, по-видимому, являются не только фактором почвы, определяющим повышенную чувствитель­ность к неспецифическим воздействиям среды, но и фактором, во многом определяющим тип патологического реагирования, представ­ленного регрессивной продуктивно-дизонтогенетической симптома­тикой.

Стойкую фиксацию последней в инертные симптомы патологических привычных действий (трихотилломанию, онихофагию) предотвратило своевременное оказание медикаментозной и психотерапевтической помощи и вывод ребенка из психотравмирующей ситуации.

Диагноз: невропатия у ребенка с перинатальной энцефалопатией осложненная невротическими реакциями в форме патологических привычных действий.

В ряде наблюдений привычка крутить волосы, подергивать их, играть с ними, выщипывать ворс, подбирать и сосать все пушистое и другие проявления трихоманического поведения (как непатологичес­кая или условно-патологическая привычка) отмечались с грудного возраста, сочетаясь, как правило, с другими врожденными поведен­ческими стереотипами, и сохранялись в течение ряда лет, так и не дополняясь экстирпацией собственных волос, т.е. не переходя в первично-дизонтогенетическую (по В.В. Ковалеву) трихотилломанию.

В других случаях такая трансформация происходила и была спро­воцирована психо- или соматогенной вредностью. В возрасте 2-3 лет провокацией для такого перерождения индивидуальной привычки могла служить затрудненная адаптация к детскому учреждению, по­стгриппозная астения и т.п. У одной 13-летней пациентки оно про­изошло на фоне реактивной депрессии.

Возникает вопрос о критериях трансформации индивидуальной непатологической привычки в патологическую. На первый взгляд, ответ на него в случае трихоманического поведения более прост, чем при других вариантах ППД. Разграничительным признаком можно считать факт экстирпации волос во время повторяющихся манипу­ляций с ними.

В то же время данный признак при всей его убедительности нельзя считать ни единственным, ни бесспорным. Человек в норме ежедневно теряет определенное количество волос, которые затем ре­генерируют. Уход за волосами, расчесывание их, приглаживания и даже выщипывание входят в привычный гигиенический и космети­ческий ритуал человека. Количественный критерий потери волос от манипуляций с ними, ощупывания головы, потирания век практи­чески невозможен, а ориентация на возникновение участков облы­сения вследствие таких манипуляций столь же малоэффективна и запоздала, как ориентация на нарушение роста зубов и уплощение паль­ца при его привычном сосании.

Другая сторона данного вопроса – можно ли считать непатоло­гическим любое привычное манипулирование волосами, если оно не сопровождается их выдергиванием. Данные настоящего исследования показали, что в отдельных случаях длительно существующая привычка крутить и потягивать волосы настолько нарушала трофику кожи голо­вы, что приводила к истинному облысению - травматической алопе­ции.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необ­ходимости использовать группу количественных и качественных критериев, позволяющих своевременно обнаруживать трансформа­цию непатологических поведенческих моделей в ППД.

Этап первичной поведенческой реакции (длительность которо­го колебалась от нескольких дней до 2-3 месяцев) в одних случаях заканчивался полным выздоровлением в результате нормализации со­матического состояния и своевременной ликвидации субъективно значимых источников психического и/или физического стресса, в других случаях сменялся этапом автоматизированного поведенчес­кого стереотипа – второй этап динамики ТХМ.

На данном этапе динамики синдрома стереотипные реакции ма­нипулирования с волосами выходили за границу условий их перво­начального осуществления и приобретали характер универсального ответа на различные источники эмоционального или физического дискомфорта и, в конечном счете, теряли в значительной степени свой компенсаторный, адаптивный характер.

На этапе поведенческого автоматизма привычка приобретала ка­чества сложного фиксированного поведенческого ритуала. Из опре­деленного участка головы (чаще макушки или боковой поверхности) пальцами ведущей руки (иногда волосы выдергиваются как одной, так и другой рукой) выбирается волос (обычно один), который чем-то отличается от других в перебираемой пряди (слишком жесткий, неровный, вьющийся или наоборот - ровный) и выдергивается сра­зу либо после потягиваний, накручиваний на палец и других действий с ним. После этого обычно волос рассматривается, сосется, обнюхи­вается, жуется, иногда поедается, разрывается или скручивается. Осо­бое внимание нередко придается луковице, которая обкусывается, разжевывается («они вкусные, кисленькие»), глотается либо выпле­вывается. В тех «случаях, когда луковица ошибочно принимается за гниду, она раздавливается между ногтей. Особое удовольствие дос­тавляет щекотание влажным концом волоса губ, кожи носогубного треугольника. После серии описанных выше манипуляций волос выбрасывается, складывается в кучу или карман либо вместе с дру­гими вырванными волосами скатывается в клубок.

Чем дольше существует привычка, тем более автоматизирован­ным становится сложившийся поведенческий навык, осуществление которого не требует активного внимания и совершается как бы «само по себе» наряду с основным занятием (чтение книги, подготовка уро­ков, просмотр телепрограмм, разговор по телефону и прочее). Харак­терно, что дети, даже заболевшие в школьном возрасте, как правило, затрудняются в детальном описании своей привычки, несмотря на то, что она сформировалась из произвольных и вполне осознанных процедур, например, из проверочных манипуляций, действий, свя­занных с приметой (загадывание желания по выпавшей, а затем спе­циально вырываемой реснице).

Поведенческий стереотип, возникший в грудном и раннем воз­расте и, как правило, первоначально осуществлявшийся при засы­пании или на фоне недовольства, тревоги, эмоционального напря­жения, долгое время не осознавался ребенком и начинал восприни­маться им как произвольные действия порой лишь в дошкольном возрасте после образования заметного косметического дефекта.

Затруднено получение от пациентов и сведений о продолжитель­ности эпизодов выдергивания волос, их частоте, количестве аутодепиляций в течение одного эпизода.

Это наводит на мысль о значительной автоматизированности ППД, присутствии в их основе большого числа условно-рефлектор­ных механизмов.

В целом можно говорить о большой вариабельности количествен­ных характеристик синдрома ТХМ на этапе поведенческого стерео­типа. Сессии выдергивания волос разнятся от 2-3 и более часов, в течение которых удаляется несколько сотен волос, до повторяющих­ся коротких эпизодов, во время которых каждый раз экстирпируется только несколько штук.

Характерно, что параллельно автоматизации вторично-психогенной или вторично-энцефалопатической поведенческой модели (воз­никшей после 3-летнего возраста) болезненность в момент вырыва­ния волоса исчезала практически у всех пациентов. При первично-дизонтогенетической (развившейся в раннем возрасте) ТХМ болез­ненность, по-видимому, не ощущалась с самого начала. Восстанов­ление чувствительности при выдергивании волос происходило парал­лельно редукции патологической привычки.

У одних детей манипуляции характеризовались строго определен­ной локализацией и после образования органического участка облысе­ния в виде дорожки или проплешины неправильной формы соседние участки не подвергались депиляции. После отрастания волос выдерги­вание возобновлялось в тех же местах. Другие дети распространяли эк­стирпацию по всей поверхности головы, что приводило к общему раз­режению волосяного покрова либо к почти тотальному облысению.

У этих детей постоянное беспокойство рук сочеталось с тягой ко всему пушистому, ворсистому. Они с раннего возраста постоянно что-то теребили в руках, выдергивали шерсть из одеяла, кофты, медвежь­ей шкуры. При попытках родителей помешать их манипуляциям с собственными волосами дети начинали тянуться к заменяющему их объекту, пытались выдергивать волосы у своих близких. В отдельных случаях имели место попытки выдергивать волосы у сибса или других детей.

Таким образом, в одних случаях в структуре рассматриваемой по­веденческой системы у одних детей доминировало сенсомоторное зве­но пальцев рук, а у других – сенсорное звено кожи волосистой части головы. Центральным звеном поведенческой системы является ее эмоциогенный эффект, компенсирующий те или иные эмоциональ­ные нарушения, обязательно присутствующие в клинической карти­не патологического состояния, в рамках которого развивается синд­ром ТХМ. Это относится не только к психогенным, но и непсихоген­ным состояниям, таким, как невропатия, психоорганический синд­ром, эндогенная депрессия и т.д.

Системная поведенческая модель в форме ТХМ на втором этапе своей динамики приобретала универсальный полифункциональный характер и, частично оторвавшись от вызвавших ее первичных этиопатогенетических механизмов, осуществлялась в различных ситуа­циях и при различных функциональных состояниях организма.

Так, у большинства пациентов патологические манипуляции с волосами производились в состоянии активного бодрствования, од­нако только у 45 из 74 обследованных это была единственная харак­теристика сознания, связанная с ТХМ. Многие дети совершали свои манипуляции при засыпании, во время поверхностного сна или в пе­риод пробуждения, на фоне сниженного уровня активности. В четы­рех случаях патологическое поведение возникало на фоне аффектив­но суженного сознания.

По своей эмоциогенной значимости ситуации, провоцирующие актуализацию потребности в совершении привычных действий в пе­риод бодрствования, распределились следующим образом (152 насчи­танные ситуации приняты за 100%). Чаще всего (в 18,5% случаев) ППД в форме ТХМ возникали в ситуациях, вызывающих у детей эмо­циональное напряжение, волнение, недовольство. В 14,4% случаев привычка реализовывалась в ситуациях, провоцирующих у ребенка тревогу, страх. По 12,5% приходится на ситуации скуки или заинте­ресованности на фоне двигательной пассивности (чтение, просмотр теле- и видеопрограмм и т.п.). 7,9% провоцирующих ситуаций связано с переживанием грусти, тоски, а 5,9 % - чувства гнева. В 5,3% слу­чаев привычка возникала в состоянии усталости, физического или психического утомления. По 3,9% приходится на состояния растерянности, недоумения или переживания физического дискомфорта, зуда, боли. В 2,8% случаев трихотилломаническое поведение возни­кало на фоне задумчивости, погруженности в собственные мысли, мечты, образные фантазии. Лишь в 8,7% часто возникающие в тече­ние дня эпизоды ТХМ трудно было связать с той или иной типичной ситуацией. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев при­вычные действия, несмотря на их патологический характер, и на вто­ром этапе своей динамики сохраняли в большей или меньшей степе­ни компенсаторно-приспособительный смысл и служили своеобраз­ным психотехническим приемом саморегуляции, специфическим ответом на неспецифический стресс.

Наибольшая клиническая предпочтительность провоцирующих стрессогенных ситуаций отмечалась в группе психогенных ППД. ТХМ в рамках системного или общих неврозов, невротической депрессии и невротических реакций проявлялась в ситуациях, вызывающих тре­вогу и страх, а также эмоциональное напряжение (волнение в связи с предстоящими экзаменами, ответом у доски, выполнением конт­рольной работы и т.п.).

У детей, отнесенных к группе «патологические привычные дей­ствия (без дополнительных указаний)» и в данном случае шифруе­мых как собственно «трихотилломания», т. е. в качестве синдрома-болезни, манипуляции возникали обычно в тех же ситуациях, а так­же были связаны с заинтересованностью каким-либо занятием.

Дети из группы резидуально-органических состояний (вторично-энцефалопатическая форма ТХМ) чаще всего начинали манипу­лировать с волосами на фоне эмоционального напряжения, а также на фоне усталости, тоскливого или гневливого настроения.

У детей с интеллектуальной недостаточностью ТХМ проявлялась чаще на фоне скуки, реже это было выражением грусти или радост­ного возбуждения.

У больных шизофренией и эндогенной депрессией ТХМ часто не была связана с какой-либо типичной ситуацией или же возникала на фоне углубления депрессивного аффекта, а также в состоянии эмо­циональной заинтересованности, задумчивости.

При сравнении смысла компенсаторного эффекта трихотилломанического поведения с тем же значением яктации и сосания паль­ца можно отметить, что, как онтогенетически более поздний вариант ППД, синдромально привязанный к аффективному и эмоционально-идеаторному уровням нервно-психического реагирования (см. табл.1), ТХМ в меньшей степени обладает сомато-вегетативными эффектами (в частности, усыпляющим действием поведенческого стереотипа) и в большей степени приобретает характер психотехнического приема эмоционально-аффективной саморегуляции.

В то же время, как и при других видах ППД, тот или иной компенсаторный результирующий эффект рассматриваемой привычки имеет свою клиническую предпочтительность. Это имеет значение как для выработки психотерапевтической стратегии (в частности, ориентации ее на те или иные психогенетические механизмы ТХМ), так и выбора конкретной тактики в отношении самого синдрома (по­давление «пустой», полностью потерявшей адаптивный смысл при­вычки, ее социализация либо альтернативная замена).

Если знание ситуаций, провоцирующих нежелательную актив­ность служит основой для бихевиоральной работы над болезненным поведением, то понимание компенсаторного психотехнического эф­фекта условно- или явно патологической привычки позволяет напра­вить лечебные усилия по клинико-патогенетическому руслу, а дан­ные о личностных особенностях больных с тем или иным вариантом ТХМ – дополнить лечебные усилия психокоррекционными и воспи­тательными мероприятиями.

Сопоставим характеристику преморбидных личностных особен­ностей обследованных детей (выявленных на основе углубленных анамнестических сведений) с результирующим эффектом привычных манипуляций (уточнённым благодаря самоотчетам пациентов и на­блюдениям за ними до и после трихотилломанических эксцессов).

В достаточно широком спектре преморбидных характерологи­ческих особенностей детей с ТХМ, включающем как тормозимые, так и возбудимые радикалы, наиболее часто отмечались такие, как эмоциональная лабильность, истероидность, тревожность, высту­пающие в одних случаях в качестве ядра соответствующей акценту­ации (Личко А.Е., 1983; Leonhard К., 1976), в других – как один из компонентов достаточно гармоничной личностной структуры.

В диагностической подгруппе ТХМ как синдрома-болезни - ППД (б.д.у.) у 11 из 28 обследованных имело место своеобразное сочетание акцентированных эмоционально-лабильных и истероидных черт, что придавало характерологическому портрету детей дисгармонические особенности и выражалось в их поведении контрастными проявлени­ями. Один и тот же ребенок мог быть и очень ласковым и весьма требовательным, добрым и эгоцентричным, неуверенным и упрямым, сензитивным и стеничным, тормозимым и гиперактивным, восторжен­ным и пессимистичным, «артистичным» и «домашним», «оккупантом» дома и «паинькой» в школе. Пятеро обследованных сочетали в своем характере черты гипертимности, эмоциональной живости, импульсивности, стремления к лидерству с тревожностью, неуверенностью и рани­мостью. Еще у пятерых сензитивность сочеталась с эмоциональной ла­бильностью (3 случая) или шизоидностью. Трое отличались с детства упрямством и своеволием, в двух случаях можно было говорить о явной акцентуации по истероидному типу, двое характеризовались тормозимостью, пассивностью и зависимостью.

Среди детей с ТХМ в рамках психогенных состояний контраст­ные черты характера, преобладающие в предыдущей группе, отмеча­лись у 5 пациентов. Еще у пяти доминировали истероидные черты, при этом у одного они сочетались с тревожно-мнительными радика­лами. Характер 4-х детей соответствовал акцентуации эмоционально-лабильного типа, а 2-х – астено-невротической акцентуации. Чет­веро детей характеризовались в преморбиде тревожной мнительнос­тью, робостью и застенчивостью (на почве которых под влиянием за­тяжного депрессивно-невротического состояния сформировались псевдоаутистические радикалы). У 2-х девочек нормостенический преморбид определялся эмоциональной живостью, стеничностью, активностью, лидерскими тенденциями, «мальчишеским» поведением.

Из 12 детей с энцефалопатическими формами ТХМ черты пси­хоорганической психики в трех случаях сочетались с контрастными характерологическими радикалами. У одного ребенка имела место эпилептоидная, у двух – истеро-эпилептоидная акцентуация. Пяте­ро детей отличались вялостью, медлительностью, тормозимостью в сочетании с эмоциональной лабильностью и склонностью к дисфориям. Личностный склад одного ребенка определялся дисгармони­ческим инфантилизмом.

Двое детей с задержкой психического развития и один с олигоф­ренией отличались вялостью, пассивностью, эмоциональной невы­разительностью, двое других олигофренов имели в своем характере аффективно-возбудимые и неустойчивые радикалы, так же, как ре­бенок с невропатией и ребенок с психическим инфантилизмом.

Эффект отреагирования психического напряжения в процессе манипуляций с волосами был выражен во всех клинических рубриках, за исключением одного больного с психофизическим инфанти­лизмом. В то же время, если в группе психогенных состояний он был преобладающим по сравнению с эффектом самоудовлетворения, по­лучения удовольствия, то в группе ППД (б.д.у.) соотношение этих двух характеристик было противоположным.

При энцефалопатических формах ТХМ был, кроме того, выражен релаксирующий и убаюкивающий эффект привычных действий.

Для дизонтогенетических форм ТХМ характерен самостимулирующий результат стереотипной процедуры. Сочетание ее с образным воображением отмечалось у больных эндогенной и реактивной депрессией.

Таким образом, возникшая под влиянием психогенной, соматогенной или церебрально-органической вредности в качестве регрес­сивной приспособительной реакции либо трансформировавшаяся из первично-дизонтогенетических инстинктивных форм поведения существующих с раннего возраста, ТХМ на втором этапе своего разви­тия становится «полифункциональным» («многозначительным») гиперкомпенсаторным феноменом, реже («пустым») двигательным сте­реотипом, само осуществление которого при определенных условиях сделалось потребностью.

Характерной особенностью ТХМ вне зависимости от того, в рам­ках какого заболевания формируется синдром, является то, что как на первом, так и на втором этапе его динамики отношение ребенка к своим манипуляциям остается анозогнозическим. Дети долгое вре­мя не тяготятся своей привычкой и не придают ей никакого значе­ния. Даже когда появляются участки облысения, они не сразу допус­кают мысль об их самоиндуцированном характере. Ребенок может в течение двух лет получать лечение у дерматолога, но так и не сказать, что сам выдергивает волосы. Лишь при настойчивом целенаправлен­ном расспросе специалиста, знакомого с данной патологией, либо после того, как родители случайно становятся свидетелями процеду­ры аутодепиляции, устанавливается истинная причина облысения. В отдельных случаях подростки и после этого упорно отрицают факт выдергивания волос.

Отмеченная особенность внутренней картины болезни может иметь несколько объяснений. Это и инстинктивная природа мани­пуляций с волосами, которые могут возникнуть в раннем возрасте и включаться в единый компенсаторный поведенческий феномен с со­санием пальца, яктацией, облегчающими засыпание невропатичного ребенка и фиксирующимися в качестве автоматизированного малоосознаваемого навыка. Это и не связанное с первопричиной ма­нипуляций их подсознательное культивирование по механизму ус­ловной желательности, поскольку реакция близких на возникший косметический дефект меняет семейный психологический климат в желательную для ребенка сторону.

Для подростков трудность признания природы облысения мо­жет быть связана с чувством стыда за свое «чудовищное» поведение, а также с тем, что попытки самостоятельно отказаться от привычки казались неожиданно безрезультатными. Кроме того, отмеченная выше эмоциональная насыщенность ТХМ, субъективное удовольствие при осуществлении привычных манипуляций и тягостное чув­ство напряжения, возникающее при их сдерживании (одна наша пациентка образно сравнивала его с состоянием «ломки» при абстиненции у наркоманов), определяет двойственное отношение к расстройству. Пациенты предпочли бы сохранить свою привычку, если бы она не при водила к заметному косметическому дефекту. Такая позиция обусловливает пассивность в лечении, отказ от госпитализации, недобросовестное выполнение врачебных назначений, сокрытие от родителей со­храняющейся привычки.

Так или иначе, довольно часто возникает необходимость в дер­матологической диагностике ТХМ. В первую очередь, трихотилломанию приходится дифференцировать с первичной алопецией.

В отличие от ТХМ, при которой очаги облысения напоминают плохо вырубленный лес, где участки, лишенные покрова, с четко обо­значенными устьями фолликул соседствуют с пеньками отрастающих волос на неизмененной коже, при алопеции они представляют собой сплошные оголенные зоны бледной, блестящей и гладкой кожи с едва заметными фолликулярными отверстиями. В прогрессирующей ста­дии заболевания волосы по периферии очагов облысения легко уда­ляются. Патогистологическая картина при ТХМ характеризуется от­сутствием воспалительных и атрофических изменений в эпидермисе и сальных железах, наличием роговых пробок в устьях волосяных фолликулов, инволюцией корневого влагалища и матрикса волоса. Многие из вновь выросших волос истончены и имеют суживающие­ся гипопигментированные окончания (Архангельская Е.И., 1985).

У отдельных наших пациентов волосы, отросшие на местах эк­стирпации, отличались иным цветом и структурой по сравнению с вырванными. По этому поводу одна из вылеченных пациенток даже выразила сожаление, что полностью не вырвала их в свое время, по­скольку отросшие волосы ей больше нравятся.

При гнездной алопеции в нижних слоях дермы, главным образом вокруг глубоких отделов волосяных фолликулов, наблюдается воспалительный ин­фильтрат, который и является причиной их атрофии. Отмечаются дис­трофические изменения нейрорецепторного аппарата в области фолликулов (Машкиллейсон Л.H., Скрипкин Ю.К., 1974). В тех случаях, когда па­циенты скрывают свои манипуляции, используется тест Орентрейха (Orentreich N. - цит. по Greenberg H.R., Sarner C.A., 1965), который зак­лючается в том, что участок облысения 5x5 см покрывается слоем колло­дия в эфире, после чего наносятся еще четыре слоя. Пациенту рекоменду­ется не трогать этот участок. Первый контроль проводится через неде­лю. Через 2-3 недели под пленкой обнаруживаются выросшие волосы длиной от 0,5 см. Каландарян А.А. и Гребенюк В.Н. с той же лечебно-диагностической целью используют лейкопластырную повязку.

Помимо отграничения от гнездной, тотальной и тракционной алопеции ТХМ в ряде случаев приходится дифференцировать с сифилитическим облысением, стригущим лишаем, фолликулярным муцинозом и други­ми косными заболеваниями. С этой целью применяется биопсия, флуоресцентное микроскопирование, посев на грибки. В ряде случаев подростки признают факт выдергивания собственных волос только по предъявлению результатов биопсии (Swedo S.E., Rapoport J.L., 1991).

Кроме дифференциально-диагностического аспекта дерматологи­ческое изучение ТХМ важно и с точки зрения раскрытия соматогенных факторов в возникновении расстройства, т.к. известно, что нередко прослеживается его связь с кожным зудом, травмой волосистой части головы, себореей и т.п.

В контексте рассматриваемой проблемы важно помнить, что ало­пеция иногда развивается на местах постоянного давления на те или иные участки волосистой части головы, в частности, у грудных детей при постоянном лежании на спине или привычном кручении головой. Из­вестна так называемая гренландская или травматическая алопеция как результат постоянного натяжения волос, вызываемого традиционной прической, а также облысение невротической природы (Heuzey M.F., 1983),

Вопрос о возможном сочетании ТХМ и алопеции ставили еще Greenberg H.R. и Sarner С.А. (1965). Наше обследование подтвержда­ет возможность такого сочетания.

В трех случаях ТХМ развивалась на почве алопеции из прове­рочных манипуляций. С другой стороны, дерматологические послед­ствия повторяющейся экстирпации волос при ТХМ и даже просто привычки потягивать их аналогичны таковым при травматическом облысений, Вполне вероятно, что местное нарушение трофики вслед­ствие усиленной груминг-реакции на первом этапе динамики синд­рома обусловливает в последующем особую легкость и безболезнен­ность аутодепиляции. Иными словами, есть основание считать, что в ряде случаев не усиление интенсивности манипуляций, а травма­тические последствия их длительного осуществления служат основ­ной причиной потери волос.